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北京大学经济学院郑伟:关注医保基金的长期可持续发展
 
【时间:2017年01月25日】 字号: 【大】 【中】 【小】

一、医保覆盖面不断扩大,保障水平稳步提高

近年来,医保发展取得了显著成绩,主要表现为:第一,覆盖面不断扩大;第二,保障水平稳步提高。

(一)覆盖面不断扩大

在职工基本医疗保险方面,截至2015年底,职工基本医保参保人数28893万人,比上年增加597万人,增长2.1%;比2010年增加5158万人,年均增长4.0%。

在城镇(城乡)居民基本医疗保险方面,截至2015年底,城镇(城乡)居民基本医保参保人数37689万人,比上年增加6238万人,增长19.8%;比2010年增加18161万人,年均增长14.1%。

经过多年的改革和发展,基本实现法定人群全覆盖,全国城镇基本医疗保险参保人员,加上新农合参合人员,95%以上的城乡人口有了基本医疗保险。从覆盖面角度看,可以说我国基本实现了“全民医保”。

(二)保障水平稳步提高

随着医疗保障体系建设的加快和筹资水平的提高,基本医疗保障水平也在提高。目前,职工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例已分别达到80%和70%左右。

2015年,职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为81.9%,实际住院费用基金支付比例为72.8%;城镇居民医保二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例为68.6%,实际住院费用基金支付比例为60.2%。统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。

近年来,基本医保的保障范围逐步扩大。各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹,在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上,逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。

此外,针对引发家庭灾难性支出的高额医疗费用,国家不断完善多层次医疗保障体系建设,各地普遍开展职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、城镇(城乡)居民大病保险等工作。

二、医保基金结余保持增长,但长期形势不容乐观

(一)基金结余保持增长

以职工基本医保为例,从基金收入看,2015年职工基本医保基金收入9084亿元,比2010年增加5128亿元,年均增长18.1%。其中,征缴收入8727亿元,财政补助68亿元,利息收入237亿元,其他收入51亿元,分别占总收入的96.1%、0.7%、2.6%、0.6%。

从基金支出看,2015年职工基本医保基金支出7532亿元,比2010年增加4260亿元,年均增长18.1%。

从基金累计结存看,2015年职工基本医保统筹基金累计结存6568亿元,比2010年增加3561亿元,年均增长16.9%。

虽然医保基金结余保持增长,但“跑冒滴漏”现象时有发生,而且从长期看,可持续性压力逐渐增大,形势不容乐观。

(二)“跑冒滴漏”问题时有发生

201689月,国家审计署组织对医疗保险基金(含职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险和城乡大病医疗保险)开展了审计。

此次审计发现了若干问题,大致可以归为三类。第一类属于“内部”问题,比如,部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时,财政补贴补助资金不到位;部分地区医保基金支出使用不够规范,少数存在挤占挪用,有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。第二类属于“制度衔接”问题,比如,制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用,部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。第三类属于“外部”问题,比如,部分定点机构或个人骗取套取医保基金;部分医疗机构违规收费。以上审计发现的医保基金相关问题,属于典型的“跑冒滴漏”问题,这些问题对于医保基金的侵蚀和损害,不容忽视。

(三)长期可持续性存在一定的压力

由于若干因素的影响,基金结余在未来存在快速消耗的可能,未来形势不容乐观。从总量看,医保基金结存确实在增长,但各统筹地区基金结存并不平衡,退休人员多的地区基金支付风险正在不断增大,从长期看,随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放,医疗保险基金存在较大压力。

从医疗费用增长看,2015年职工基本医保参保人员医疗费用为7887亿元,比2010年增加4310亿元,年均增长17.1%。从职工基本医保住院情况看,从20102015年,住院率分别为11.7%、12.5%、13.5%、14.6%、15.4%和16.5%,次均住院费用分别为8413元、8780元、9313元、96931009510414元,增长明显。

住院费用增加的主要原因有:第一,人口老龄化的加剧。按在职退休分,截至2015年底,参加职工基本医疗保险的在职人员为21362万人,占参保总人数的73.9%,退休人员为7531万人,占参保总人数的26.1%。2015年职工退休比为2.84,比2010年下降0.15个百分点。人口老龄化加剧带来了疾病谱的变化,慢性病多发,2014年,退休人员的住院率为35.89%,比上年增长1.8个百分点,五年来年均增加0.85个百分点。第二,医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新疗法的不断涌现引起医疗价格的提高,2015年住院次均费用10414元,比2010年年均增长4.4%。第三,参保人员医疗需求的释放。人们对自身健康的关注度提高,导致医疗需求快速释放,2015年享受住院待遇总人次为4622万人次,比2010年年均增长12.0%。

以上三个因素——人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放,都将在我国持续相当长一段时间,因此对我国基本医保基金的长期可持续性将带来较大的压力。

三、发挥医保在“三医联动”中的基础性作用

当前,深化医改正处于爬坡过坎的关键时期,利益调整更加复杂,体制机制矛盾更加凸显。201611月,《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》再次强调医疗、医保、医药的“三医联动”,并将其置于医改典型经验的突出位置,希冀藉此推动医改向纵深发展。

医保在“三医联动”中具有基础性作用。它一头连着“需方”,为参保人提供医疗保障;另一头连着“供方”,对医疗和医药实施监督制约。从医保方面看,下一步应当加强的工作包括:强化外部监管,激发内控动力,创新经办服务模式。

第一,强化外部监管。医保应当积极实施外部监督,比如,加强“两定”机构管理,创新完善医保医疗服务管理,加强协议管理;依托信息系统推广智能监管,利用信息化等手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核,做到“事前提醒、事中控制、事后审核”;建立反欺诈的协作机制,加强与公安、卫生计生、药监等部门的协同配合,形成联合防范和共同打击的工作机制;发挥社会监督和宣传教育的作用,营造全社会遵纪守法、诚信自律的氛围。

第二,激发内控动力。医保应当通过“全面推进支付方式改革”(包括按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等),同时通过建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激发医疗机构规范行为、控制成本的“内生动力”,进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。

第三,创新经办服务模式。医保应当探索创新经办服务模式,比如,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的社会力量参与基本医保经办服务。以城乡居民大病保险为例,2012年国家发改委等六部委发文试点,2015年国务院要求全面实施,大病保险通过经办服务模式的创新,提高保障水平,并助力医保制度整合完善。截至20169月,大病保险已覆盖城乡居民10.5亿人,累计超过800万人直接受益,患者实际报销比例在基本医保的基础上普遍提高了1015个百分点。在大病保险的示范下,各地还陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法,为医保制度整合完善探索经验。

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