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清华大学杨燕绥:医疗保险基金健康运行需要制度保障
 
【时间:2017年01月25日】 字号: 【大】 【中】 【小】

基本医疗保险是全民医保体系的主体,是保障13亿国民“病有所医”的制度安排。根据《社会保险法》的规定,定期对医疗保险基金进行审计是国家监督医疗保险制度的措施之一。2016年的审计结果显示,我国基本医疗保险已经基本覆盖全民,并形成完整的制度框架、政策体系和管理体系。

近年来,我国医疗保险基金运行呈现以下几个特点:

一是基本医疗保险参保人数平稳增长,但受人口老龄化的影响,职工医保在职退休比进一步下降,在职退休比为2.78:1,比上年的2.84:1又有明显下降。

二是基本医疗保险基金运行总体平稳。以2015年职工医疗保险为例,一方面,通过扩面、征缴、保费基和加大社会宣传与沟通等措施,维持医保基金收入增长率(13.0%)高于支出增长率的好势头;另一方面,通过对医疗行为的智能审核、防止滥用抗生素等措施,适度控制了基金支出增长速度(12.5%)。在各地政府在普遍存在财政困难的压力下,2016年绝大部分地方完成了城镇居民医保财政补助标准提高到每人每年420元的目标,同时适当提高了个人缴费水平。从整体看,全国基本医疗保险基金收支大体平衡,部分地方职工医保、居民医保存在不同程度的当期亏损,医保基金结存在各地分布不均。

三是推进医保支付制度改革。各地以总额预算管理为基础实行多元复合的医保支付方式,对于促使医疗机构规范服务行为、科学控制医疗费用不合理增长起到了积极作用。比如,山西省职工医保统筹基金支出增长率平均控制在5%以内,常州市医疗费用增幅由2012年的25%下降到2015年的7.9%,次均住院费用增幅由8.8%下降到1.4%。部分地方进一步探索行之有效的付费方式,天津市确定了102个临床路径明确、并发症和合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的试点病种开展按病种付费。

四是加强医保对医疗服务行为监管。柳州市为例,2011年在全国第一个实行智能审核,如今智审不仅进入了医生工作站,而且进了定点药店,笔者在柳州市一家医院的现场,观察了医生、医院和医保人员为完善医保智能审核知识库,就“高血压患者能否使用金水宝”的问题进行磋商;可见,三医联动是这样发生的。为加强基金支出监管,严厉打击骗保行为,天津市开发实时监控系统,建立了39大类、245项基础监控指标体系,可以对全市1000万参保人员、1600余家医院和药店、3.5万名医师(药师)的就医诊疗行为,以及近8000种药品、5000个诊疗项目的使用情况,实行网络实时监控。吉林、山东、江西、湖南、浙江等省全面推开医保医师制度,建立全省互联互通的医保医师诚信档案库,将医疗服务监管由医院延伸至医生。

五是开发异地就医结算系统,以适应我国人口大规模流动的形势,促进跨地区劳动力流动,为异地安置退休人员提供更加便捷的医保结算服务,按照国务院要求,2016年人社部门大力加强异地就医结算系统建设,初步形成了由国家、省、统筹城市三级结算平台组成的异地就医结算网络体系。

2016年的审计结果反映的问题看,医保基金运行中尚存在如下问题:

一是由于医疗保险积极统筹层级较低,各级各地在管理上对接很困难;有些地方医疗保险基金随意扩大支付范围,提高待遇标准缺乏可持续性的论证;有重复参保和重复报销等管理不规范的问题;还有滥用医疗保险个人账户资金的情况,例如购买游泳卡、保洁用品等。

二是住院费用过高,有的医疗机构乱收费。在以政府管控失灵和市场调节也失灵的公立医院体制下(垄断80%资源,缺乏社会企业型公益医院的治理,民营微利医院也难以发展),医疗机构的等级评定更多的依赖床位数,而忽略医疗服务难度和质量,大型公立医院的门诊虹吸效应、诱导住院的强势和趋利行为仍在不断加强;在保大病的指导思想下,医保基金的70%以上进入了大型医疗机构的门诊和住院,保大病几乎等于保住院。2015年,参合农民百人住院人次达到15%,部分地区的退休人员百人住院人次竟然达到50%;这些现象均背离了医疗服务的可及性(解决看病难问题)和可支付性(解决看病贵问题)原则,亟待改革公立医院和实现分级诊疗。以清华长庚医院为例,它是一家社会投资和理事会治理的公益医院,不同于政府投资不足和自行融资结合的所谓的公立医院,在建院两年来交出的成绩单中,日门急诊量达到3000人次,药占比为27.46%。

三是欺诈医保基金,且手段不断翻新。在大型医院周围,有出租医保卡赚钱、医患勾结开据大处方的贩药团伙,有用假病历挂床的制作商,他们的生意越发达,医保基金的漏洞就越多。不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台,不法分子即乘虚而入,这成为推行异地就医结算的障碍之一。亟待打造信息共享的、有安全密钥的一体化医疗医保信息平台,积极引入智能审核与监控系统。

总之,今后的重点任务是从体制机制上补短板,实现制度的公平性和可持续性。在中国,从供给侧增加医疗投入的空间已变窄。经合组织的发展数据显示,在国家进入老龄社会时的人均GDP为1万美元以上,医疗费用占GDP的6%,老年护理费用占GDP的0.5%;世卫组织倡导财政支出占总医疗费用的30%,将个人占比降至30%以下。1952年通过的国际劳工组织《社会保障(最低标准)公约》号召成员国建立医疗保险基金,分担参保患者的大部分医疗费用。我国医疗保险缴费处于国际社会同期费率的中上等水平,医疗保险基金支出约占卫生医疗总费的40%,占医疗费用的70%以上,目录内的医疗费用的分担比例达到75%以上。清华医疗保障指数正待发布,2016年的中国统计数据与前述指标很相近,但老年护理缺乏数据之外。数据显示,中国卫生医疗投入和医疗保障支出基本达标。

2016年中国人均医疗费用增长率可能超过15%,远远高于GDP增长率(约为6.7%),清华医疗保障指数2016年医疗费用增长率为8%。在经济增长速度放慢和追求结构与质量效应的背景下,医疗费用的增长如何与经济发展水平相适应,在开源有限的条件下,如何做到节流合理,有效的使用医疗保险基金,是个公共治理问题。我国需要修订《社会保险法》,进一步明确企业如实申报缴费基数、按时参保缴费、不得选择性参保等义务,对违法行为和欺诈行为加大处罚力度。进一步夯实统筹基金的支付能力,用权益置换的方式将企业缴费划入个人账户的部分回归统筹基金。居民医保财政补助水平与财政收入挂钩,个人缴费标准与居民可支配收入挂钩,逐步提高个人缴费占比,增加待遇要做好可行性分析报告。2017年,中国公立医院改革还在深化;医疗保险智能审核也在普及;医疗保险支付方式改革在不断深化,将有360个病种的大数据被应用于医保支付,这将为医保实行DRGs-PPS的支付制度奠定基础;面对人口老龄化和人员流动性的挑战,医保管理体制机制改革创新也在不断深化,以确保医保基金的安全运行。

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