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中国医学科学院医学信息研究所朱坤:我国基本医疗保险制度建设建议——基于医保基金审计结果分析
 
【时间:2017年01月25日】 字号: 【大】 【中】 【小】

此次医疗保险专项审计,涉及面广,覆盖范围大,审计结果在充分肯定我国基本医疗保险制度建设的成效的同时,也点出了基本医保制度建设过程中存在的一些问题。我国基本医疗保险制度在人群覆盖、保障水平、服务包扩展和经办管理等方面取得明显成效。城乡居民大病医疗保险制度实现人群全覆盖,参保人员的就医负担有所缓解,定点医疗机构日益增多,群众就医更加便捷;省内即时结算稳步推进,参保人员异地就医医药费用结算更加方便。医保审计也发现了一些问题,如部分地区医保基金支出不规范,部分地区医保制度衔接不到位和部分企业职工医保基金封闭运行,部分机构和个人骗取套取医保基金。

一、问题及原因分析

部分地区医保基金支出不规范。这主要与部分地区医保基金超范围使用有关,部分地区随意扩大医保基金支出范围,将医保基金用于补助非参保人员的医疗费用,或将医保基金用于非医疗支出,削弱了医保基金缓解群众就医负担的作用。

医保制度衔接不到位和部分企业职工医保基金封闭运行。这既与医保政策不完善有关,也与相关政策执行不到位有关。制度设计不合理,难以避免重复参保。首先,新农合以户为单位参保,城镇居民以个人为单位参保,导致农村地区的中小学生有可能重复参保;其次,农村居民流向城镇参加当地的城镇居民医保,同时在户籍地被当地的新农合覆盖,容易出现重复参保;第三,城镇居民医保政策与职工医保政策不衔接,导致重复参保成为必然,每年大中专毕业生上半年被城镇居民医保覆盖,下半年入职后则被职工医保和居民医保重复覆盖,城乡居民医保与职工医保之间如何转移接续目前缺乏政策安排。医保基金征缴政策执行不到位。职工医保明确要求实施属地化管理,原则上应实行地(市)级统筹,但部分地区对相关政策落实不到位,导致部分大型企业单位职工医保基金仍然封闭运行,影响了职工医保基金风险抵御能力和互助共济作用的发挥。

部分机构和个人骗取套取医保基金。这个问题既与保险制度本身有关,也与基本医疗保险经办队伍不足和监管机制不健全有关。首先,基本医疗保险基金,本质上是在供需双方之间增设了第三方付费机制,随着基本医疗保险保障程度逐渐提升,供需双方对医药费用敏感度下降,供方有增加供给的内在动力,需方有多接受服务的内在需求,容易诱发供方的诱导需求和需方的道德损害。其次,基本医保经办管理人员数量不足,职工医保和居民医保每名经办人员服务人口约1万人,新农合每名经办人员服务人口达1.5万人以上,经办人员配置标准仅为国际平均水平的1/3左右。第三,异地就医即时结报尚未在全国范围内实现,部分经办机构难以对异地就医发生的医药费用票据进行核实,使个人骗保行为成为可能。第四,基金监管制度建设滞后。部分地区注重对定点机构的事前审批,但对定点机构的事中和事后监管不到位,难以及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为;部分地区仍然以人工监管为主,医保智能监控推进缓慢。

二、相关建议

从医保审计发现的问题看,这些问题既有政策层面的,如制度运行不规范、政策修订不及时;也有执行层面的,如经办管理不协同、政策执行不给力等;既涉及到经办管理机构,也涉及到定点机构和参保人员;原因错综复杂、涉及利益主体多元化,突显完善医保制度建设、加强医保基金综合监管的必要性和紧迫性。

(一)加强基本医保经办管理队伍建设,完善基本医保基金监管制度。

强化医保经办机构能力建设,有效控制供方的诱导需求和需方的道德风险。鼓励和支持商业健康保险机构参与医保经办服务,积极发挥其在精算技术、专业服务和风险管理等方面的专业优势,加强对医保基金的监管。完善医疗保险对医疗服务的监控机制,全面推广医保智能监控,逐步实现对定点机构的事前、事中和事后的全程监管,提升医保管理服务水平。明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序,避免待遇调整的随意性;明确基本医保的保障边界;合理确定基本医保待遇标准,防止随意扩大医保基金支出范围。

(二)加快建立异地就医直接结算机制。

加快国家基本医疗保险信息平台建设进程,推进基本医保全国联网和异地就医直接结算,加强参保地与就医地协作,及时识别假发票等骗保行为,进一步保障基本医保基金的运行安全。

(三)加快推进基本医保制度整合、建立不同医保制度覆盖人群的转移接续机制。

加快推进基本医保制度整合,优先推进城乡居民基本医疗保险制度整合,尽快统一参保单元,明确以户为单位还是以人为单位参保,避免城乡居民基本医疗保险制度覆盖人员重复参保。加强不同基本医疗保险制度覆盖人员的信息比对和共享机制,及时识别重复参保人员。加快研究城乡居民基本医疗保险制度与职工医保制度覆盖人员的转移接续政策,避免重复参保。

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