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南方都市报:审计署:去年2亿多医保基金被骗取套取
专项审计发现15.78亿元医保资金存在违法违规问题
 
【时间:2017年01月25日】 【来源:南方都市报】字号: 【大】 【中】 【小】

南都讯 记者程姝雯 124日,审计署发布的2017年一号公告揭开“全民医保”背后隐藏的问题。公告显示,在去年对医疗保险基金的专项审计中发现有15 .78亿元的医保资金存在违法违规问题,约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

“管理短板”:1.4亿提现购物

去年89月,审计署组织地方审计机关对基本医疗保险、城乡居民大病保险等医疗保险基金进行专项审计。审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况。抽查资金达3433.13亿元,延伸调查的定点医疗机构达3715个、定点零售药店达2002个。

审计公告显示,医保业务经办和基金管理的“短板”主要体现在以下方面:

部分地区和单位医保基金筹集不到位。到20166月,审计地区有95 .09万名职工未参加职工基本医疗保险;

部分地区医保基金支出使用不够规范。最为典型的是,有1 .4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店;

由于制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行,也会导致重复参保、财政多补助、欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题;

此外,审计还发现有部分定点机构和个人骗取套取医保基金、部分医疗和经办机构违规加价或收费的问题。

“医患合谋”:美容竟算医保

“骗保”不仅仅发生在商业保险,在“全民医保”中同样存在。

审计结果公告披露,在骗取、套取医保基金方面,有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。此外,还有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

公告后附的180多个典型案例显示,部分骗保行为甚至是“医患合谋”。

在安徽省亳州市,审计发现该市在201511月至20166月,违规将7名患者治疗中使用的进口材料纳入报销范围,多给报销了20.35万元的医疗费用。

更“奇葩”的一个案例是,贵州省贵州医科大学第三附属医院被审计发现,在2013年至20158月期间,医院皮肤科对外合作开展美容服务,将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目,违规套取职工医保基金78.04万元,作为单位收入核算。

审计还在福建省福州市、江西省宜春市发现,对于一些病人的门诊费用不属于医保报销范围内的,当地医院将门诊病人办理“挂床住院”,违规套取医保基金、新农合基金,作为单位收入核算。

南都记者了解到,这种将门诊改“挂床住院”的做法,一方面让病人多报销了门诊费用、同时也让医院实现了“创收”。

对此,国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非指出,医疗保险制度建立后,医患双方对医疗费用的敏感度大幅下降,医、患多使用医疗服务的目标和动机一致,基金超支风险在主要付费方即医保,而不在医患。

在此情况下,解决医保基金被“跑冒滴漏”,除了更多地引入媒体、公众的监督,还要从技术层面入手,通过信息技术加强实时监控。顾雪非还建议从政策层面调整和完善医保支付方式,促使医疗机构转变行为,强化成本意识,让所谓“医患合谋”失去土壤。

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