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经济观察网:审计发现:医疗保险基金15.78亿元有违法违规问题
 
【时间:2017年01月25日】 【来源:经济观察网】字号: 【大】 【中】 【小】

经济观察网 记者 杜涛 2017124日,审计署公布了对医疗保险基金的审计结果,审计发现医疗保险基金一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题。

20168月至9月,审计署组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查基金金额3433.13亿元,延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

在审计中发现,部分地区和单位医保基金筹集不到位,部分地区医保基金支出使用不够规范,制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行,部分定点机构和个人骗取套取医保基金,部分医疗和经办机构违规加价或收费。

清华大学教授杨燕绥认为,基本医疗保险是全民医保体系的主体,是保障13亿国民“病有所医”的制度安排。根据《社会保险法》的规定,定期对医疗保险基金进行审计是国家监督医疗保险制度的措施之一。2016年的审计结果显示,我国基本医疗保险已经基本覆盖全民,并形成完整的制度框架、政策体系和管理体系。

卫计委卫生发展研究中心顾雪非认为审计发现的主要问题,主要有两大类——发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足,需要有针对性的整改和管理强化措施;发生率较高的问题则提示,全民医保在制度层面仍有继续完善的空间,比如改革支付方式、改进个人账户等。建议通过信息化手段加强实时监测,引入社会化监督评价机制,加大对公众、媒体的信息披露,主动接受多方的监督,促使全民医保制度更加公平、高效、可持续。

从审计情况看,有关部门和单位能够认真执行国家政策法规,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。

部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元;部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位;部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元;截至20166月,审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

审计还发现部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元,挪用于对外借款等支出;8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元,扩大范围用于其他社会保障等支出;1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。

顾雪非认为上述两个问题显示出部分地区和单位医保基金筹集不到位,部分地区医保基金支出使用不够规范。此类问题涉及开源节流,影响医保基金的可持续性,也涉及公平问题。资金筹集、拨付不到位,直接影响医保和医疗机构运行。若部分企业未按规定基数和标准缴纳保费,未实现应保尽保,影响制度公平。

还有就是制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位,305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元,305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元;109个企业医疗保险基金仍在封闭运行,涉及职工776.76万人,其中23个企业由于生产经营困难等原因,存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

“制度衔接不到位和部分企业职工医保封闭运行。重复参保、重复补贴、重复报销问题在城乡居民医保整合后会大幅减少。而职工医保和城乡居民医保的重复参保问题,反映的是人口流动、城镇化、户籍制度改革的大背景,需要通过信息互联互通乃至参保管理方式的变革来解决。部分企业职工医保封闭运行,统筹层次过低,基金超支的风险受企业员工老龄化程度影响会比较大,亦不符合社会医疗保险发展的要求。”顾雪非告诉经济观察报。

部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元;64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。

杨燕绥认为由于医疗保险积极统筹层级较低,各级各地在管理上对接很困难;有些地方医疗保险基金随意扩大支付范围,提高待遇标准缺乏可持续性的论证;有重复参保和重复报销等管理不规范的问题;还有滥用医疗保险个人账户资金的情况,例如购买游泳卡、保洁用品等。还有就是住院费用过高,有的医疗机构乱收费。

“在以政府管控失灵和市场调节也失灵的公立医院体制下(垄断80%资源,缺乏社会企业型公益医院的治理,民营微利医院也难以发展),医疗机构的等级评定更多的依赖床位数,而忽略医疗服务难度和质量,大型公立医院的门诊虹吸效应、诱导住院的强势和趋利行为仍在不断加强;在保大病的指导思想下,医保基金的70%以上进入了大型医疗机构的门诊和住院,保大病几乎等于保住院。2015年,参合农民百人住院人次达到15%,部分地区的退休人员百人住院人次竟然达到50%;这些现象均背离了医疗服务的可及性(解决看病难问题)和可支付性(解决看病贵问题)原则,亟待改革公立医院和实现分级诊疗。以清华长庚医院为例,它是一家社会投资和理事会治理的公益医院,不同于政府投资不足和自行融资结合的所谓的公立医院,在建院两年来交出的成绩单中,日门急诊量达到3000人次,药占比为27.46%。”杨燕绥告诉经济观察报。

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