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威海:多数据融合 深化公立医院经责审计
 
【时间:2016年06月24日】 【来源:山东省威海市审计局】字号: 【大】 【中】 【小】

近期,山东省威海市审计局在公立医院经责审计中,针对医院资金业务数据量大的特点,总结出“业务数据为主体,财务数据为主线”的审计思路,充分融合医院HIS系统的业务数据、医保部门的医保数据、医院财务数据,探索出传统财务审计与大数据信息审计相结合、适应政策法规的审计方法,扩大了审计视野,提高了审计质量和效率。

利用电子政务云平台搭建虚拟服务器,对HIS医院管理系统进行计算机审计分析,审查收费政策执行情况。一是审查医疗服务项目收费标准合规性,根据物价部门的医疗服务收费目录规定的收费标准与医疗机构实际收费情况进行比对,检查是否存在违规收费的问题;二是审查医疗服务项目超标准多收费问题,通过分析物价部门审批出台的收费项目及标准,检查是否存在超限额的收费;三是审查医疗机构药品价格政策执行的合规性。根据物价部门药品顺加作价政策,审查药品价格政策是否执行到位,是否存在药品加价率超标准导致乱收费情况。尤其关注2015年药品加价政策取消之前和之后的执行情况;四是审查住院期间护理费收取情况,对住院病人费用明细记录表进行统计,筛查住院实际天数与护理费收费天数不一致及一天当中重复收取护理费疑点。

依托搭建的社保数据分析平台,将医保信息系统记录与医院HIS系统记录关联,审查医保政策执行情况。一是审查是否存在死亡人员仍有住院报销的记录,关联医疗保险处方明细信息与个人基本信息,查找出处方日期大于死亡日期的处方信息;二是检查住院记录中是否存在分解住院套取医保金的违规情况。根据医疗保险结算费用信息,审查同一病人在同一家医院因同一疾病短期内再次住院并按两次住院结算的违规情况;三是审查住院床位费与住院天数是否匹配,是否存在“假住院”的情况。将医疗保险处方明细信息与医疗保险病人就诊资料信息通过医疗统筹登记号相关联,筛查住院天数与床位数量不一致疑点;四是分析“挂床住院”以及变相报销门诊费用情况,审查住院的参保人住院天数过多且费用多为医药费,没有诊疗项目的情况。

财务数据与HIS系统数据、医保数据核对,检查财务核算的真实、准确及完整性,摸清医保资金拨付及超标结余情况。一是财务数据与HIS业务系统数据核对,查看门诊收费项目与住院收费项目总额的一致性,在传统财务审计的基础上,分析医院收费数据与财务数据的差异是否在可容忍的偏差范围之内,判断医院核算的可依赖程度;二是财务数据分别与医疗费用结算协议书核定的医保额度和社保中心实际拨付的医保资金核对,通过对比医保额度与实际拨付的医保资金,摸清医院医保资金超标结余情况,了解医保超标金额核算方式,掌握医保资金使用情况。(刘艳娜 刘雪雁)

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