审计署驻重庆特派办在某省新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金专项审计调查中，针对该省新农合信息系统录入的参合、报销数据程度较高，参合报销数据需与公安、民政、计生、劳动和社会保障、定点医疗机构等相关单位的信息系统数据进行对比分析的实际情况，在审计调查过程中积极构建新农合计算机审计方法体系，较快地锁定了审计线索，提高了工作效率，取得了较好成效。
    新农合计算机审计方法体系包括新农合基金征缴的合法性、新农合基金支出的安全性、新农合政策执行的效益性3个审计方法，共11个审计事项。新农合基金征缴的合法性审计方法主要是审查在新农合基金征缴过程中弄虚作假、重复参加新农合（以下简称参合）或既参合又参加城镇医保（以下简称参保）多得上级补助问题，包括虚增参合人数套取上级财政补助、重复参合多得上级财政补助、既参合又参保多得上级财政补助3个审计事项。新农合基金支出的安全性审计方法主要是审查在新农合基金的管理过程中存在的优亲厚友、虚报冒领、重复报销、伪造档案骗取新农合基金，造成基金损失的问题，包括缴费截止日后参合缴费、挂床住院或虚假住院、重复参合参保人员重复报销、伪造档案套取新农合基金4个审计事项。新农合政策执行的效益性审计方法主要是审查新农合基金的使用效益是否达到预期政策目标，是否方便了群众看病就医、真正解决因病致贫和返贫的问题，包括新农合参合数据的完整性和真实性、新农合补偿方案执行的有效性、新农合与计生政策衔接的有效性、新农合与医疗救助政策衔接的有效性4个审计事项。
    对每个审计事项，重庆办审计组均通过新农合信息系统内部关键字关联分析、新农合信息系统与公安、民政、计生、劳动和社会保障、定点医疗机构等相关单位的信息系统数据进行关联对比分析等方式发现审计线索。如挂床住院或虚假住院审计事项，审计组通过新农合信息系统数据筛选出患者姓名、身份证号码一致，但医疗机构名称不一致，且存在住院时间交叉的参合人员住院信息生成疑点数据，并通过检查原始住院档案汇总出挂床住院或虚假住院造成新农合基金损失的金额。又如重复参合参保人员重复报销审计事项，审计组则通过将新农合信息系统报销数据与劳动和社会保障部门的城镇居民（职工）医保人员报销数据进行关联对比分析，查找患者姓名、身份证号码、住院总费用均一致的参合人员报销信息生成疑点数据，并通过检查原始报销单据查看是否存在同一次住院重复报销的问题，汇总重复参合参保人员同一次住院分别在新农合基金、城镇居民医保基金或城镇职工医保基金中报销的金额。
    通过构建新农合计算机审计方法体系，审计组准确地锁定了审计线索，提高了工作效率，取得了较好成效。审计发现了部分人员在新农合和城镇医保重复报销医疗费用、部分参合人员同一时间段在不同的医院住院挂床住院或虚假住院、个别人员伪造住院档案报销医疗费用等问题。（刘杰）

【关闭】    【打印】