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浅谈医院HIS系统与医保补偿系统的结合审计
张凯(湖南省常德市汉寿县审计局)
 
【时间:2016年06月27日】 字号: 【大】 【中】 【小】

一、开展计算机审计的背景

目前县级及以上医院都基本利用HIS系统(Hospital Information System)实现了信息化管理,同时医保等部门根据各自需要也在医院安装了住院补偿支付系统,方便医院医保病人出院即时结算。正常流程是:病人住院时,通过HIS系统办理入院、出院、及日常管理等工作;住院期间,病人每天的费用清单,通过网络接口,由HIS系统实时传入到医保补偿支付系统;病人出院时,医保补偿支付系统就会自动计算出病人这次住院的总费用,医保补偿费用,以及病人自费费用,实现即付即补。由于日常工作中,医保监管人员无法直接接触到医院HIS系统,导致部分医院出于利益目的,在数据传输环节上做手脚,对医保病人乱收费、串换药品、侵占医保基金的事情时有发生。通过利用计算机辅助审计,对医院自身HIS系统、医保住院补偿支付系统进行结合分析,可以有针对性地发现医保基金支出的宏观性问题,有效控制医院医疗费用不合理支出,切实维护基金安全和参保人的利益。

二、所需数据资料

1、医院HIS系统数据。主要包括:医院HIS系统住院病人基本信息表、医院HIS系统住院病人费用明细表、医院药品入库明细表。

2、医保住院补偿支付系统数据。主要包括:上传至医保的住院病人基本信息表、上传至医保的住院病人费用明细表。

3、医保部门的参保人员基本信息表。

4、医院财务报表及相关资料。主要包括:医院年度财务收支决算报表、医院收费项目及收费标准信息表。

三、主要审计思路

(一)医院HIS系统数据、医保住院补偿支付系统数据、财务报表数据一致性分析。

思路一:核对医院HIS系统中住院病人与医保住院补偿支付系统中住院病人的一致性。正常情况下,后者住院病人集合应为前者住院病人集合的子集。若发现后者的住院病人,不在前者住院病人集合内,则很有可能是医院伪造住院病例上传至医保补偿系统后骗取医保基金。

思路二:核对医院HIS系统与医保住院补偿支付系统中病人住院费用及住院时间的一致性。通过病人身份证号码以及住院号两个字段,关联两个系统中病人信息,得到住院费用或住院时间不一致的记录,进一步分析,很有可能是医院串换药品、虚增诊疗项目,套取医保基金的情况。

思路三:核对医院财务数据与医院HIS系统全年收入的一致性。按照药品和诊疗项目分类汇总医院住院病人费用,与同一期间财务收支表中的药品和诊疗收入对比,验证医院财务入账额与业务收入数的一致性,从中发现审计疑点。

(二)收费合规性分析。

思路一:药品加价率超标准导致乱收费情况。医院对于每一种药品都设定了唯一编码,通过以药品唯一编码为关键字,关联药品入库表和药品销售表,检索出药品加价率大于规定比例的记录,并计算超标准收费金额。

思路二:诊疗项目使用频率分析。根据医院HIS系统中住院病人费用明细表,检索出诊疗项目中常见诊疗项目如CT、核磁共振的使用次数,与同时期其它级别医院对应诊疗项目的使用次数进行对比,分析医院有无过度诊疗的情况。

四、小结

因各地各医院使用的HIS系统和医保补偿支付系统千差万别,在审计实践中,审计人员应考虑各地的实际情况,并对医院HIS系统和医保补偿支付系统进行充分研究,才能事半功倍。(张凯)

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