医疗废物管理审计研究述评
黄敏（审计署长沙办）
医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。自2003年国务院颁布《医疗废物管理条例》以来，我国已陆续出台了数个行业和地方法规，在全国各地建成了数个医疗废物集中处置中心，医疗废物的管理越来越得到重视和规范，但仍存在许多问题，通过审计监督加以规范已是一个箭在弦上的必然趋势。目前，国际上医疗废物管理审计已有了一定的发展，而我国医疗废物管理审计研究起步较晚，医疗废物管理审计缺乏相关实践和研究成果，笔者认为通过借鉴国际先进审计经验，对完善我国医疗废物管理体系将起到较强的参考作用。
一、国际医疗废物管理审计的理论研究成果
INTOSAI环境审计委员会（WGEA，2004）发布《废物管理审计》专题，奠定了废物管理审计实践的理论基础。该文件第一部分介绍了与废物有关的概念、由废物引发的环境和健康卫生方面的问题，还讨论了产品的生命周期和废物在废物流变化的各个阶段的表现。第二部分介绍了与废物相关的主要国际会议和标准。第三部分给出了一些国家废物管理系统的例子，介绍了包括固体废物、有害废物和放射性废物的废物管理系统。第四部分介绍在实施废物管理审计时确定审计重点的“四步骤确定法”。第五部分介绍了废物管理审计的实施框架，涵盖了财务、遵循和实施效果的审计。同时，该专题文件确定了废物管理审计的九项重点内容：废物政策的存在性、国家环境政策的遵循性、风险管理的适当性、废物管理系统实施的效果、废物管理系统的运行情况、国家法律的遵循性、遵守国际协议、监督、其他政府活动的效果。
J D'Aloia（1987）对如何实施医院危险废物审计进行了研究。他认为，医院危险废物审计与合规性检查有较大差异，审计人员应该从规范医院危险废物管理过程和节约处置能源这两个角度展开审计，并对医院危险废物范围的界定进行了探讨。
J Studnicki（1992）从通过审计提高医院医疗废物管理效率的角度，对医院医疗废物的产生、储存和处置的背景资料进行分析，构建了医院医疗废物审计的框架，并对从某家医院的实际数据进行了实例论证。同年，他在另一个关于医疗废物审计与医院绩效评价和经济效益的研究中[4]提出，医疗废物审计需要以下四个步骤：调查了解基本情况，明确被审计对象的类型、类别以及相关的产生率；充分收集相关领域知识，包括现有的法规、程序、协议和其他文件，医疗废物的分类标准，并开展相应的审计培训；审查现行的医疗废物处置惯例和可能的替代管理方案的合规性；对医疗废物管理成本进行分析。
我国在医疗废物管理审计领域尚无直接理论研究成果，对废物管理审计的研究也起步较晚，仅陈希晖、吴雨（2006）通过对INTOSAI的《废物管理审计》的研究，结合我国实际，提出了我国废物管理审计的框架。他们认为，废物管理审计是指审计机关、内部审计机构和注册会计师，对政府和企事业单位的废物管理政策、废物管理系统以及经济活动对环境的影响进行监督、鉴证和评价，使之达到管理有效、控制得当，并符合可持续发展要求的审计活动。我国国家审计机关的废物管理审计实践还处于探索阶段，内部审计和社会审计的废物管理审计的实践活动还是一片空白，而且，无论是从废物管理资金的受托经济责任和废物管理的目的来说，还是从审计的权威性和审计人员的力量构成来说，在相当长的一段时间内，国家审计机关都应当在废物管理审计中占据主导地位。
二、国际医疗废物管理审计的经验
很多国家的医院和医疗废物处置机构都是经营性企业，其医疗废物的管理处置除受到环境保护主管部门和非政府组织的监督外，还需受到会计师事务所的审计。而且随着可持续发展日益受到重视，各国负责环境保护和审计的部门也陆续开展了医院废物审计，对医院医疗废物排放量的控制，医疗废物处理的环境和经济效益、管理和再利用过程的合法及安全性等进行了审查。
（一）加拿大的审计经验。加拿大是较早在医疗废物管理中引入审计监督的国家之一，其主要目的是通过审计找出医院废物管理中存在的问题并加以解决，从而提高管理效率。早在1992年，加拿大环境部和安大略省环境部就在在渥太华总医院进行了详细的医院废物审计，并且根据审计经验出版了《医院废物审计手册》。1993年，加拿大环境保护部废物管理办公室进一步总结经验出版了《医院废物审计手册：第一个步骤，减少废物、再利用、回收和循环使用》一书，为该国医院废物审计提供了指南。主要采用实地盘点法、指标计算法、成本分析法等审计方法，审核医院废物的真实产生量和处置成本，对某个医院医疗废物的组成结构和处置水平进行评价，进而对医院废物中可再利用、回收和循环使用的机会进行探讨。
（二）美国的审计经验。美国在废物管理审计中，将不同废物类型（如医疗废弃物，食品废弃物，塑料，玻璃，金属，纸张，纸板，一般垃圾等）分为不同的审计对象处理，以期通过从源头减少废物处置减量，增加无害废物再利用和循环再造的数量。而且，在美国有相当数量的医疗废物（约15％至20％）受到包括环境保护署、交通部和卫生部等多个机构共同管理的。通过美国审计署及社会审计组织开展的医疗废物管理相关的环境绩效审计，这些机构的职责履行情况受到了越来越多的关注，也促进了对现有各种处置项目和新建项目的建设和处置情况监督的完善，有些当地政府还根据审计结果制定了新的禁令和条例。审计中还发现，如果对员工进行适当的教育和鼓励，并增设相关医疗废物处置说明标牌，能有效的提高医院医疗废物管理效率，减少错误分类的发生。
（三）印度的审计经验。印度则是对其北安查尔邦山区的基层医疗卫生服务中的生物医疗废物管理情况进行了审计。由于山区地理环境、人口密度等因素不尽相同，其基层卫生保健设施中产生的生物医疗废物的数量难以有效统计，而且存在未按照国家关于生物医疗废物的产生和处置标准规范进行操作的情况，审计被认为是最好的确定在不同类别医疗保健设施的生物医疗废弃物的数量的方法，也是促进地区生物医疗废物管理规范化的有效办法。经过审计发现，很多基层医疗保健工作人员未对医疗废物处置情况进行登记，部分地区有将普通垃圾装在生物医疗废物专用处置箱中的情况，在偏远山区存在随意丢弃医用玻璃瓶和胎盘的情况等。山区生物医疗废物管理相对薄弱，需要相关机构对其医疗废物管理人员进行引导和教育，从而大到规范管理行为、降低处置成本的目标。
上述研究表明，审计监督已成为国外医疗废物监管中除企业和环境保护主管部门外最为重要的监督途径，而且由于其监督的独立性和规范性，对促进医疗废物规范管理，规避环境污染风险等具有重要促进作用。此外，医疗废物管理审计是一项复杂的系统工程，应通盘考虑环境、社会、经济和技术等多种因素的影响，力争社会效益和经济效益的综合平衡；立法部门和卫生保健、环保、环卫等执法部门及社会监督部门要在明确划分责、权、利的基础上密切配合，发挥整体合力；对医疗废物的产生、收集、储存、运输、处理处置的实施全过程跟踪管理。虽然许多国际上的先进经验已经纳入了我国医疗废物管理体系的规定范畴，但仍有部分环节虽做出了规定却未能在操作中落实。
三、加强我国医疗废物管理审计研究需解决的问题
通过分析表明，当前学术界对于医疗废物管理审计的研究还有较大发展空间。国际上的研究成果侧重于与审计实践的结合，INTOSAI的研究偏重于全面的环境绩效审计，而学者的研究倾向于剖析单个医疗机构的医疗废物管理情况，两者间缺乏宏观规范与微观研究的结合；国内废物管理审计研究成果贫乏，在研究中虽借鉴了国外相关经验，但只是简单地直接套用国外文献框架，未能真正融合我国现状予以考虑；而废物管理的研究成果大都只是片面分析探讨，虽然有一定的参考价值，但因侧重点有所偏差。对于医疗废物管理审计的研究，仍有以下几方面内容值得深入探讨：
一是医疗废物管理审计研究的系统性。大多数学者只注重某一方面理论的研究，并未考虑到医疗废物管理审计理论是一个系统性的概念，其作为一个完整的体系有其自身的组成要素而且各个要素之间存在一定的关系。关于医疗废物管理中各机构的履职情况的全面审计理论研究，仍是空白。
二是医疗废物管理审计研究对实践的指导性。国外研究者关于环境审计和废物管理审计的研究成果大都对实践有较强的指导作用；但目前国内研究成果多数是对实践的解释，未能体现出我国废物管理审计的独有特色，也未能发挥对实践的指导和预测作用，而这正是审计理论研究的关键所在。
三是医疗废物管理审计研究与相关学科的融合性。在前述国内研究成果中虽借鉴了诸多学科的内容，但未能将相关学科知识和医疗废物管理实践相融合，也未能将综合管理职能和审计监督职能结合起来考虑。（黄敏）
参考文献
[1] INTOSAI Working Group on Environmental Auditing. Toward Audits Waste Management [EB/OL]. www.environmental-auditing.org/intosai. 2004:3.
[2] J D'Aloia .Performing a hospital hazardous waste audit[J].Hospital materialdollar sign management,1987(12) 11: 9-12.
[3] J Studnicki. The management of hospital medical waste: How to increase efficiency through a medical waste audit[J]. Hospital Topics ,1992(70) 2:11-20.
[4] J Studnicki. The medical waste audit: A framework for hospitals to appraise options and financial implications[J]. Health progress Saint Louis Mo,1992(73)2:68-74,77.
[5] 陈希晖,吴雨.浅议环境审计之废物管理审计[J].中国审计:学术版, 2006,(12):56-57.
[6] Ontario Waste Management Branch, ORTECH International. Hospital waste audit manual[S]. Ottawa: The Branch, 1992:I.
[7] Environmental Protection Directorate, Office of Waste Management. Hospital waste audit manual: first steps toward waste reduction, reuse, recovery and recycling [S].Ottawa: Canadian Hospital Association Press, 1993:3-9.
[8] American Hospital Association. Hospital sustainability: waste [DB/OL]. http://www.hospitalsustainability.org/topic_waste.shtml , 2010.
[9] Uttaranchal Health Systems Development Project. Bio-Medical Waste Audit Report[DB/OL]. http://india.gov.in/allimpfrms/alldocs/9746.pdf. 20
一、国际医疗废物管理审计的理论研究成果
INTOSAI环境审计委员会（WGEA，2004）发布《废物管理审计》专题，奠定了废物管理审计实践的理论基础。该文件第一部分介绍了与废物有关的概念、由废物引发的环境和健康卫生方面的问题，还讨论了产品的生命周期和废物在废物流变化的各个阶段的表现。第二部分介绍了与废物相关的主要国际会议和标准。第三部分给出了一些国家废物管理系统的例子，介绍了包括固体废物、有害废物和放射性废物的废物管理系统。第四部分介绍在实施废物管理审计时确定审计重点的“四步骤确定法”。第五部分介绍了废物管理审计的实施框架，涵盖了财务、遵循和实施效果的审计。同时，该专题文件确定了废物管理审计的九项重点内容：废物政策的存在性、国家环境政策的遵循性、风险管理的适当性、废物管理系统实施的效果、废物管理系统的运行情况、国家法律的遵循性、遵守国际协议、监督、其他政府活动的效果。
J D'Aloia（1987）对如何实施医院危险废物审计进行了研究。他认为，医院危险废物审计与合规性检查有较大差异，审计人员应该从规范医院危险废物管理过程和节约处置能源这两个角度展开审计，并对医院危险废物范围的界定进行了探讨。
J Studnicki（1992）从通过审计提高医院医疗废物管理效率的角度，对医院医疗废物的产生、储存和处置的背景资料进行分析，构建了医院医疗废物审计的框架，并对从某家医院的实际数据进行了实例论证。同年，他在另一个关于医疗废物审计与医院绩效评价和经济效益的研究中[4]提出，医疗废物审计需要以下四个步骤：调查了解基本情况，明确被审计对象的类型、类别以及相关的产生率；充分收集相关领域知识，包括现有的法规、程序、协议和其他文件，医疗废物的分类标准，并开展相应的审计培训；审查现行的医疗废物处置惯例和可能的替代管理方案的合规性；对医疗废物管理成本进行分析。
我国在医疗废物管理审计领域尚无直接理论研究成果，对废物管理审计的研究也起步较晚，仅陈希晖、吴雨（2006）通过对INTOSAI的《废物管理审计》的研究，结合我国实际，提出了我国废物管理审计的框架。他们认为，废物管理审计是指审计机关、内部审计机构和注册会计师，对政府和企事业单位的废物管理政策、废物管理系统以及经济活动对环境的影响进行监督、鉴证和评价，使之达到管理有效、控制得当，并符合可持续发展要求的审计活动。我国国家审计机关的废物管理审计实践还处于探索阶段，内部审计和社会审计的废物管理审计的实践活动还是一片空白，而且，无论是从废物管理资金的受托经济责任和废物管理的目的来说，还是从审计的权威性和审计人员的力量构成来说，在相当长的一段时间内，国家审计机关都应当在废物管理审计中占据主导地位。
二、国际医疗废物管理审计的经验
很多国家的医院和医疗废物处置机构都是经营性企业，其医疗废物的管理处置除受到环境保护主管部门和非政府组织的监督外，还需受到会计师事务所的审计。而且随着可持续发展日益受到重视，各国负责环境保护和审计的部门也陆续开展了医院废物审计，对医院医疗废物排放量的控制，医疗废物处理的环境和经济效益、管理和再利用过程的合法及安全性等进行了审查。
（一）加拿大的审计经验。加拿大是较早在医疗废物管理中引入审计监督的国家之一，其主要目的是通过审计找出医院废物管理中存在的问题并加以解决，从而提高管理效率。早在1992年，加拿大环境部和安大略省环境部就在在渥太华总医院进行了详细的医院废物审计，并且根据审计经验出版了《医院废物审计手册》。1993年，加拿大环境保护部废物管理办公室进一步总结经验出版了《医院废物审计手册：第一个步骤，减少废物、再利用、回收和循环使用》一书，为该国医院废物审计提供了指南。主要采用实地盘点法、指标计算法、成本分析法等审计方法，审核医院废物的真实产生量和处置成本，对某个医院医疗废物的组成结构和处置水平进行评价，进而对医院废物中可再利用、回收和循环使用的机会进行探讨。
（二）美国的审计经验。美国在废物管理审计中，将不同废物类型（如医疗废弃物，食品废弃物，塑料，玻璃，金属，纸张，纸板，一般垃圾等）分为不同的审计对象处理，以期通过从源头减少废物处置减量，增加无害废物再利用和循环再造的数量。而且，在美国有相当数量的医疗废物（约15％至20％）受到包括环境保护署、交通部和卫生部等多个机构共同管理的。通过美国审计署及社会审计组织开展的医疗废物管理相关的环境绩效审计，这些机构的职责履行情况受到了越来越多的关注，也促进了对现有各种处置项目和新建项目的建设和处置情况监督的完善，有些当地政府还根据审计结果制定了新的禁令和条例。审计中还发现，如果对员工进行适当的教育和鼓励，并增设相关医疗废物处置说明标牌，能有效的提高医院医疗废物管理效率，减少错误分类的发生。
（三）印度的审计经验。印度则是对其北安查尔邦山区的基层医疗卫生服务中的生物医疗废物管理情况进行了审计。由于山区地理环境、人口密度等因素不尽相同，其基层卫生保健设施中产生的生物医疗废物的数量难以有效统计，而且存在未按照国家关于生物医疗废物的产生和处置标准规范进行操作的情况，审计被认为是最好的确定在不同类别医疗保健设施的生物医疗废弃物的数量的方法，也是促进地区生物医疗废物管理规范化的有效办法。经过审计发现，很多基层医疗保健工作人员未对医疗废物处置情况进行登记，部分地区有将普通垃圾装在生物医疗废物专用处置箱中的情况，在偏远山区存在随意丢弃医用玻璃瓶和胎盘的情况等。山区生物医疗废物管理相对薄弱，需要相关机构对其医疗废物管理人员进行引导和教育，从而大到规范管理行为、降低处置成本的目标。
上述研究表明，审计监督已成为国外医疗废物监管中除企业和环境保护主管部门外最为重要的监督途径，而且由于其监督的独立性和规范性，对促进医疗废物规范管理，规避环境污染风险等具有重要促进作用。此外，医疗废物管理审计是一项复杂的系统工程，应通盘考虑环境、社会、经济和技术等多种因素的影响，力争社会效益和经济效益的综合平衡；立法部门和卫生保健、环保、环卫等执法部门及社会监督部门要在明确划分责、权、利的基础上密切配合，发挥整体合力；对医疗废物的产生、收集、储存、运输、处理处置的实施全过程跟踪管理。虽然许多国际上的先进经验已经纳入了我国医疗废物管理体系的规定范畴，但仍有部分环节虽做出了规定却未能在操作中落实。
三、加强我国医疗废物管理审计研究需解决的问题
通过分析表明，当前学术界对于医疗废物管理审计的研究还有较大发展空间。国际上的研究成果侧重于与审计实践的结合，INTOSAI的研究偏重于全面的环境绩效审计，而学者的研究倾向于剖析单个医疗机构的医疗废物管理情况，两者间缺乏宏观规范与微观研究的结合；国内废物管理审计研究成果贫乏，在研究中虽借鉴了国外相关经验，但只是简单地直接套用国外文献框架，未能真正融合我国现状予以考虑；而废物管理的研究成果大都只是片面分析探讨，虽然有一定的参考价值，但因侧重点有所偏差。对于医疗废物管理审计的研究，仍有以下几方面内容值得深入探讨：
一是医疗废物管理审计研究的系统性。大多数学者只注重某一方面理论的研究，并未考虑到医疗废物管理审计理论是一个系统性的概念，其作为一个完整的体系有其自身的组成要素而且各个要素之间存在一定的关系。关于医疗废物管理中各机构的履职情况的全面审计理论研究，仍是空白。
二是医疗废物管理审计研究对实践的指导性。国外研究者关于环境审计和废物管理审计的研究成果大都对实践有较强的指导作用；但目前国内研究成果多数是对实践的解释，未能体现出我国废物管理审计的独有特色，也未能发挥对实践的指导和预测作用，而这正是审计理论研究的关键所在。
三是医疗废物管理审计研究与相关学科的融合性。在前述国内研究成果中虽借鉴了诸多学科的内容，但未能将相关学科知识和医疗废物管理实践相融合，也未能将综合管理职能和审计监督职能结合起来考虑。（黄敏）
参考文献
[1] INTOSAI Working Group on Environmental Auditing. Toward Audits Waste Management [EB/OL]. www.environmental-auditing.org/intosai. 2004:3.
[2] J D'Aloia .Performing a hospital hazardous waste audit[J].Hospital materialdollar sign management,1987(12) 11: 9-12.
[3] J Studnicki. The management of hospital medical waste: How to increase efficiency through a medical waste audit[J]. Hospital Topics ,1992(70) 2:11-20.
[4] J Studnicki. The medical waste audit: A framework for hospitals to appraise options and financial implications[J]. Health progress Saint Louis Mo,1992(73)2:68-74,77.
[5] 陈希晖,吴雨.浅议环境审计之废物管理审计[J].中国审计:学术版, 2006,(12):56-57.
[6] Ontario Waste Management Branch, ORTECH International. Hospital waste audit manual[S]. Ottawa: The Branch, 1992:I.
[7] Environmental Protection Directorate, Office of Waste Management. Hospital waste audit manual: first steps toward waste reduction, reuse, recovery and recycling [S].Ottawa: Canadian Hospital Association Press, 1993:3-9.
[8] American Hospital Association. Hospital sustainability: waste [DB/OL]. http://www.hospitalsustainability.org/topic_waste.shtml , 2010.
[9] Uttaranchal Health Systems Development Project. Bio-Medical Waste Audit Report[DB/OL]. http://india.gov.in/allimpfrms/alldocs/9746.pdf. 20
| 【关闭】 【打印】 |
