浅析基层医疗机构套取新农合资金的主要形式及对策
郭夕平(山东省诸城市审计局)
【发布时间:2015年02月27日】
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    近年来,随着新型农村合作医疗惠农工程的实施,农民因病致贫、因病返贫的状况逐步缓解,抵御大病的能力不断提高,也使基层医疗机构得到空前的发展。然而,基层医疗机构通过各种手段套取、骗取新农合资金现象也时有发生,直接影响新农合基金使用效益,相关部门监管任务越来越重。笔者结合近年来新农合基金审计的实践,就基层医疗机构套取新农合资金的主要形式及成因进行分析,提出加强新农合基金监管的对策。

    一、基层医疗机构套取新农合资金的主要形式

    一是使用参合人员信息,直接开具虚假住院发票套取新农合资金;二是无中生有编造虚假住院信息套取新农合资金;三是重复调用新农合患者住院信息套取新农合资金;四是非参保人员冒用参保人员信息住院套取新农合资金;五是非参保人员住院费用冒用参保人员信息报销套取新农合资金;六是门诊费用按住院报销套取新农合资金;七是虚假处方列支费用套取新农合资金;八是提高报销比例套取新农合资金;九是变通药品名称或者医疗服务收费项目名称套取新农合资金;十是篡改不符合新农合报销范围的外伤住院等信息报销,套取新农合资金。

    二、基层医疗机构套取新农合资金的原因分析

    一是医疗机构利益驱动。部分基层医疗机构为吸引病人,主动为病人作假,从而确保医院赢利;部分基层医疗机构为解决因投资病房楼等基本建设、大型设备而导致的资金周转不灵等问题,采用虚开发票、制作假病历、虚列住院费用等不法手段套取新农合资金。

    二是新农合监管存在漏洞。新农合制度作为新生事物,没有现成的机制可供借鉴,一边探索一边推行,尚未形成一套科学合理、规范完整、操作性强的制度模式。新农合报销系统不完善,随意输入信息即能实现报销,缺乏基本的自身“免疫”功能。

    三是权力缺乏有效监管。监管机制不完善,监管人员力量不足,专业人员缺乏,监管手段落后,与新时代、大数据管理模式不相适应,对监管人员执法情况缺乏有效监督。

    四是处理处罚不到位。套取新农合资金与贪污挪用国家财物的性质是一样的,但在实践中,由于新农合资金的主要监管部门是卫生行政部门,各医疗机构隶属卫生行政部门,自己处理自己体现出制度设计的缺陷,发现相关问题后一般都不会移交司法机关处理,而是往往给予一定的经济处罚。

    三、加强新农合基金监管的对策

    一是提高遵纪守法意识,严肃财经法纪。加强对从业人员的思想教育、法制教育和业务培训,提高遵纪守法意识,责任意识,严肃财经法纪,设置思想防线。

    二是完善监管机制,提升监管水平。打破卫生行政部门现有的新农合监管模式,实现新农合监管机构与卫生行政部门及医疗机构分离,完善各项规章制度,有效规避监守自盗。

    三是完善报销管理系统,提高系统自身“免疫”功能。针对新农合报销管理系统运行中存在的问题,及时对系统进行升级更新,修复管理漏洞。

    四是建立健全责任追究机制,加大惩治力度。相关职能部门要对一些恶意骗取新农合资金的医疗机构和个人加大处罚力度,从严处理处罚,提高他们的违法成本,确保资金的使用效率。(郭夕平)
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