新农合资金审计发现的主要问题及审计对策
张少明 （审计署武汉办）
全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，是加快建立覆盖城乡居民社会保障体系，保障人民基本生活的一项重要内容。通过近几年对新农合资金的审计表明，新农合制度的实施极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，但审计发现资金运行过程中还存在的一些问题不容忽视的问题，需要制定审计对策，不断强化监管力度。
一、审计发现的主要问题
（一）少数农民重复参合参保。审计发现，有的地区由于新农合制度与国家其他医疗保障（救助）制度和公共卫生制度的政策衔接不到位，少数农民既参加新农合又参加城镇职工医疗保险或居民基本医疗保险。其中，农业户口学生参加城镇居民基本医疗保险制度和新农合补偿制度不衔接的问题尤为严重，导致已参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险的在校学生因病住院进行补偿时，实际通过城镇居民基本医疗保险和新农合补偿的金额超过可报账补偿的住院总费用，且住院费用越高，患者获得实际住院费用以外的补偿越多。
（二）虚报参合人数，套取上级财政补助资金。新农合基金每年筹集一次，农村居民按照属地化原则，一次性缴纳参合费用，上级财政部门依据农民个人缴费情况拨付补助资金。但由于个人缴费资金管理环节较多，情况较复杂，导致有的地区在筹资过程中虚报参合人数，套取上级财政补助资金。如实行滚动筹资模式的地区，参合农民在村卫生室或乡镇卫生院就诊补偿时，由定点医疗机构代扣下一年度的农民参合费用，之后逐级汇总上交新农合基金财政专户。这种筹资模式不是由参合农民亲自缴费，个别新农合经办机构、财政部门从中虚增参加新农合的人数，套取上级财政补助资金。
（三）不同县（市、区）间新农合补偿方案差异较大，基金超支和结余并存。目前各省实施的是县级统筹，各地还没有一套科学制订实施方案行之有效的方法，也不具备制订精确新农合补偿方案的能力水平，大多结合当年筹资总额及上一年度基金使用情况对以前方案进行调整，无法保障新农合基金长期达到收支平衡。通过比较某省各县（市、区）2008年至2010年各年补偿方案、实际补偿比例，对比统筹基金当年结余率和累计结余率，发现在基本条件相似、筹资水平等同的条件下，各县（市、区）补偿方案差距较大，基金结余和超支并存，影响新农合政策公平性。
（四）定点医疗机构套取新农合资金。
一是不合理服务。在经济利益的驱动下，定点医疗机构违背新农合主要解决参合农民基本医疗的宗旨，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、不坚持出入院标准、延长患者的住院时间等，导致医疗费用的不合理增长。
二是违规收费。如药品和医疗服务价格违反省市物价部门的最高限价或定价，利用职权开“搭车”药或回扣药，通过分解收费、虚设服务项目、扩大执业范围等违规行为乱收费。
三是违规补偿。定点医疗机构虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金；医务人员顺从个别参合人员不合理要求，改写病历、分解处方或病例、随意转诊等；将补偿目录外的药品和服务项目等纳入补偿范围，或将不属于新农合补偿范围的药品或服务项目篡改成可补偿的药品和服务项目等。
（五）参合农民违规就医。主要表现形式是：隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证，采取报销票据作假等方式骗取新农合基金；为了获得补偿，采取挂名住院、二次返院等多种投机方式，将本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗；通过不良手段获取未列入新农合补偿范围的伤病的补偿；转卖通过新农合基金报销的药品谋取不正当利益等。
二、审计对策
针对上述问题，笔者认为在新农合资金审计中应重点采取以下审计对策：
（一）核实参合农民信息的真实性。为了避免国家基本医疗保险基金重复支付而造成的公共财政流失，防止重复参合参保，审计工作必须进行入户调查，每个乡镇随访10-20户农村居民家庭核实情况。在此基础上，通过计算辖区内参加新农合人员、参加城镇居民医疗保险居民、参加城镇职工医疗保险人员之和是否超过全辖区总人口数来进行核实，如超过则说明有重复参保现象。此外，应重点关注当地中小学学生参合情况。
（二）核实统筹补偿方案调整的科学性。统筹补偿方案的设计、调整，是完善新农合制度的关键环节。卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新农合有关工作的通知》对补偿方案调整提出了明确要求：要在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。审计机关应重点监管统筹补偿方案调整的内容、过程与方法，审核补偿方案调整是否符合国家的政策规定和当地实际，既要考虑到医疗费用补助的比例，又要兼顾补偿受益面；既要防止因补偿标准定得过高造成基金透支，又要防止补偿标准定得过低造成基金过多深沉。
（三）核实定点医疗机构收费和住院管理的合法性。将新农合药品目录和诊疗项目，与物价部门核定项目和价格对照，检查有无未经物价部门批准，医疗机构自定项目无依据收取费用和药品乱加价行为。抽查参合农民费用结算清单，检查是否存在多收、重收诊疗和药品费用；是否存在多检查、滥检查现象；是否执行当地合管办规定的单病种治疗最高限价和药品最高限价。
对于定点医疗机构住院管理情况，要抽查参合农民病历和住院报销结算单，核对住院时间、诊疗项目，是否存在挂床住院、过度治疗的问题；是否存在将不能在新农合中报销的费用变通、分解在可报销项目中；是否存在过多使用新农合药品目录之外的药品，有无滥用药、变相套取新农合基金、加重农民负担行为；是否存在医疗机构弄虚作假，医患串通编造虚假档案，虚假报销骗取新农合基金补偿等问题。
（四）核实参合农民就医行为的合规性。采取资料审核和入户调查相结合的方式，主要通过计算机管理系统审核，然后抽取20%-30%申请补偿的原始材料进行比照复核。具体内容：一是身份真实。审核身份证明材料，如身份证、居住证、合作医疗证等。二是各种医疗文书真实。病历要与患者身份、疾病诊断等信息一致、符合出入院标准、没有分段住院、费用与结账单一致，处方书写规范、不存在分解处方情况，化验单书写规范并与患者、病历一致，费用清单与患者、病历一致，特殊检查材料与病历一致等。三是发票、转诊证明、外伤情况等其他证明材料真实，由相关负责单位或责任人签名盖章。每个乡镇随访10-20户获得补偿参合农民家庭进行核实。（张少明）
一、审计发现的主要问题
（一）少数农民重复参合参保。审计发现，有的地区由于新农合制度与国家其他医疗保障（救助）制度和公共卫生制度的政策衔接不到位，少数农民既参加新农合又参加城镇职工医疗保险或居民基本医疗保险。其中，农业户口学生参加城镇居民基本医疗保险制度和新农合补偿制度不衔接的问题尤为严重，导致已参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险的在校学生因病住院进行补偿时，实际通过城镇居民基本医疗保险和新农合补偿的金额超过可报账补偿的住院总费用，且住院费用越高，患者获得实际住院费用以外的补偿越多。
（二）虚报参合人数，套取上级财政补助资金。新农合基金每年筹集一次，农村居民按照属地化原则，一次性缴纳参合费用，上级财政部门依据农民个人缴费情况拨付补助资金。但由于个人缴费资金管理环节较多，情况较复杂，导致有的地区在筹资过程中虚报参合人数，套取上级财政补助资金。如实行滚动筹资模式的地区，参合农民在村卫生室或乡镇卫生院就诊补偿时，由定点医疗机构代扣下一年度的农民参合费用，之后逐级汇总上交新农合基金财政专户。这种筹资模式不是由参合农民亲自缴费，个别新农合经办机构、财政部门从中虚增参加新农合的人数，套取上级财政补助资金。
（三）不同县（市、区）间新农合补偿方案差异较大，基金超支和结余并存。目前各省实施的是县级统筹，各地还没有一套科学制订实施方案行之有效的方法，也不具备制订精确新农合补偿方案的能力水平，大多结合当年筹资总额及上一年度基金使用情况对以前方案进行调整，无法保障新农合基金长期达到收支平衡。通过比较某省各县（市、区）2008年至2010年各年补偿方案、实际补偿比例，对比统筹基金当年结余率和累计结余率，发现在基本条件相似、筹资水平等同的条件下，各县（市、区）补偿方案差距较大，基金结余和超支并存，影响新农合政策公平性。
（四）定点医疗机构套取新农合资金。
一是不合理服务。在经济利益的驱动下，定点医疗机构违背新农合主要解决参合农民基本医疗的宗旨，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、不坚持出入院标准、延长患者的住院时间等，导致医疗费用的不合理增长。
二是违规收费。如药品和医疗服务价格违反省市物价部门的最高限价或定价，利用职权开“搭车”药或回扣药，通过分解收费、虚设服务项目、扩大执业范围等违规行为乱收费。
三是违规补偿。定点医疗机构虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金；医务人员顺从个别参合人员不合理要求，改写病历、分解处方或病例、随意转诊等；将补偿目录外的药品和服务项目等纳入补偿范围，或将不属于新农合补偿范围的药品或服务项目篡改成可补偿的药品和服务项目等。
（五）参合农民违规就医。主要表现形式是：隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证，采取报销票据作假等方式骗取新农合基金；为了获得补偿，采取挂名住院、二次返院等多种投机方式，将本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗；通过不良手段获取未列入新农合补偿范围的伤病的补偿；转卖通过新农合基金报销的药品谋取不正当利益等。
二、审计对策
针对上述问题，笔者认为在新农合资金审计中应重点采取以下审计对策：
（一）核实参合农民信息的真实性。为了避免国家基本医疗保险基金重复支付而造成的公共财政流失，防止重复参合参保，审计工作必须进行入户调查，每个乡镇随访10-20户农村居民家庭核实情况。在此基础上，通过计算辖区内参加新农合人员、参加城镇居民医疗保险居民、参加城镇职工医疗保险人员之和是否超过全辖区总人口数来进行核实，如超过则说明有重复参保现象。此外，应重点关注当地中小学学生参合情况。
（二）核实统筹补偿方案调整的科学性。统筹补偿方案的设计、调整，是完善新农合制度的关键环节。卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新农合有关工作的通知》对补偿方案调整提出了明确要求：要在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。审计机关应重点监管统筹补偿方案调整的内容、过程与方法，审核补偿方案调整是否符合国家的政策规定和当地实际，既要考虑到医疗费用补助的比例，又要兼顾补偿受益面；既要防止因补偿标准定得过高造成基金透支，又要防止补偿标准定得过低造成基金过多深沉。
（三）核实定点医疗机构收费和住院管理的合法性。将新农合药品目录和诊疗项目，与物价部门核定项目和价格对照，检查有无未经物价部门批准，医疗机构自定项目无依据收取费用和药品乱加价行为。抽查参合农民费用结算清单，检查是否存在多收、重收诊疗和药品费用；是否存在多检查、滥检查现象；是否执行当地合管办规定的单病种治疗最高限价和药品最高限价。
对于定点医疗机构住院管理情况，要抽查参合农民病历和住院报销结算单，核对住院时间、诊疗项目，是否存在挂床住院、过度治疗的问题；是否存在将不能在新农合中报销的费用变通、分解在可报销项目中；是否存在过多使用新农合药品目录之外的药品，有无滥用药、变相套取新农合基金、加重农民负担行为；是否存在医疗机构弄虚作假，医患串通编造虚假档案，虚假报销骗取新农合基金补偿等问题。
（四）核实参合农民就医行为的合规性。采取资料审核和入户调查相结合的方式，主要通过计算机管理系统审核，然后抽取20%-30%申请补偿的原始材料进行比照复核。具体内容：一是身份真实。审核身份证明材料，如身份证、居住证、合作医疗证等。二是各种医疗文书真实。病历要与患者身份、疾病诊断等信息一致、符合出入院标准、没有分段住院、费用与结账单一致，处方书写规范、不存在分解处方情况，化验单书写规范并与患者、病历一致，费用清单与患者、病历一致，特殊检查材料与病历一致等。三是发票、转诊证明、外伤情况等其他证明材料真实，由相关负责单位或责任人签名盖章。每个乡镇随访10-20户获得补偿参合农民家庭进行核实。（张少明）
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