人身保险保全业务审计探讨
张 平(审计署重庆办)
【发布时间:2013年06月20日】
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    【摘要】:保全业务,是人身保险极其重要的业务活动之一。涉及资金收付的保全项目,例如保单贷款、合同解除、生存给付等,对保险当事人影响巨大,是最为重要的保全业务,也是审计的主要内容。获取被审计单位相关资料、测试被审计单位信息系统录入控制、业务数据分析与计算、检查保单档案与外部延伸调查是保全业务审计的基本思路和方法。
    【关键词】:人身保险 保全业务 审计 目标 内容 方法
    
    一、保全业务的概念
    
    保全业务,是指人身保险合同生效后,保险公司根据合同约定或者客户(投保人、被保险人、受益人)要求而提供的一系列服务,具体的保全项目包括合同权益行使、合同解除、生存给付、合同内容变更、合同效力中止与恢复等。按照保全项目是否涉及保险公司的资金收付划分,保全项目可分为涉及资金收付的保全项目和不涉及资金收付的保全项目。涉及资金收付的保全项目,例如保单贷款、合同解除、生存给付等,对保险当事人影响巨大,是最为重要的保全业务。
    保全业务,一般经过客户申请、受理初审、经办、复核、保全核保、保全收付费、单证缮制和清分、日结和归档等流程。客户申请,即客户就其持有的保险合同,自己或委托他人向保险公司提出变更客户资料、变更合同内容、生存领取、解除保险合同等请求,并按合同约定及保险公司要求提交相关资料的过程。受理初审,即保险公司保全人员根据客户提交的申请书和相关资料,判断客户是否有申请权利,申请书填写是否完整、清晰,递交资料是否齐全等,以初步决定是否受理客户申请的过程。在受理客户申请时,保全人员要全面、真实、准确地了解客户意图,这是做好合同保全服务的基础。经办,即保险公司保全人员将客户申请资料录入信息系统进行比对、核实,根据客户申请进行保险合同变更处理的过程。复核,即保险公司保全审核人员通过核查客户提交的申请资料、保全经办结果等,以确定合同变更处理结果是否准确、合理、合规并签署审核意见的过程。保全核保,即保全部门对需要核保的保全业务,例如客户性别/出生日期更正、新增附加险、职业变更、有投保人责任的险种变更投保人、补充告知、合同效力恢复等,应在保全复核通过后提交核保部门核保,保全部门根据核保结果决定继续进行相关处理。保全收付费,即对保全处理中涉及收付费的,应在复核、核保结束后,将收付款通知送达客户,通知其按时交纳或领取相应款项。单证缮制、清分,即在保全处理生效后,由保全人员打印、制作批单或批注并送达客户的过程。
    
    二、保全业务审计的目标
    
    保全业务存在的主要风险是合规风险和操作风险,也存在声誉风险和信用风险。合规风险,是指保险公司及其员工因不合规的保全行为引发法律责任、监管处罚、财务或者声誉损失的风险,它是保全业务最主要的风险。操作风险,是指由不完善或有问题的保全业务程序、信息系统,以及保险人员和外部事件所造成损失的风险。
    保全业务审计的目标,是通过检查各项保全业务特别是涉及资金收付的保全业务,揭示保全业务在真实性、合法性、效益性等方面存在的问题和风险,打击违法犯罪行为,维护国家财经秩序,促进保险公司完善制度,加强内部管理,促进监管部门加强监管,推动保全业务规范运行,防范和化解金融风险。一是审查其真实性,即审查保险公司财务报告、会计报表、会计账簿反映的特定会计期间的保全业务是否真实存在,数量、计价、金额等记录是否准确,确认是否全部、无遗漏地记录在有关账表中。二是审查其合法性,即审查各项保全业务是否符合保险法以及相关法律法规的规定,是否符合保险公司的规定,确认财务核算是否符合有关财会制度规定。三是审查其效益性,审查各项保全业务是否符合保全业务的功能特征和设计初衷,是否符合国家政策导向。
    
    三、保全业务审计的主要内容
    
    (一)保单质押贷款业务审计。保单质押贷款,又称保险合同贷款、保单贷款,是指投保人在保险合同生效满一定期限后,按照合同约定将其保单的现金价值作为质押,向保险公司申请贷款,保险公司按照国家规定和合同约定向投保人发放贷款。保单质押贷款业务的审计内容包括如下内容:
    1.保单贷款是否合规。一是关注保险合同条款是否有效,是否已满约定年限,包含贷款条文。二是关注借款人是否符合国家规定,借款人是否为投保人,是否存在为投保人以外的人或者没有现金价值保单的投保人办理保单贷款的情况。三是关注贷款期限是否符合国家规定和合同约定,单笔贷款期限是否超过6个月或者虽在6个月内但超过合同约定的贷款期限,是否存在单笔合同到期后直接套用前次贷款合同而不签订新合同的情况。四是关注贷款金额是否符合约定,是否超过保单现金价值。五是关注以死亡为给付保险金条件的保单贷款是否事先取得被保险人书面同意。六是关注贷款支付手续是否符合规定,是否存在现金支付等情况。七是关注超过权限的贷款是否履行了审批程序,是否属于越权审批。
    2.保单贷款是否真实,贷款本息核算是否准确、完整。一是关注保险公司业务员、营销员等利用职务之便,冒用投保人名义进行借款,涉嫌资金侵占问题。二是关注利用保单贷款涉嫌洗钱问题,重点关注如下情况:一人投保多份长期寿险保单项下的贷款;趸缴保费的长期寿险保单项下的贷款;投保时间和贷款时间接近的保单项下的贷款;投保、贷款、还款业务发生频繁的保单项下的贷款;投保资金来源为单位账户,或者贷款资金转入非投保人、个人卡内,或者贷款资金通过现金领取,还款资金来源为个人卡或现金的保单项下的贷款等等。三是关注保单贷款本息核算是否真实、完整,重点关注如下情况:单笔或者累计贷款金额较大、累计贷款次数较多、贷款逾期较大等情况,是否存在截留利息收入情况;同一营销员、业务员项下发生多笔保单贷款是否存在截留利息收入情况;由受托人代办的保单贷款是否存在截留利息收入情况。
    3.保单贷款是否发挥效益。一是关注贷款资金投向是否与合同约定一致。二是关注贷款用途是否符合国家的政策性导向,是否投向国家禁止性或调控性领域。三是贷款利率是否符合国家规定,是否存在擅自提高贷款利率,超过规定的利率的情况。
    (二)保险合同解除业务审计。保险合同解除,包括投保人解除合同和保险公司解除合同。投保人解除合同(又称退保),是合同解除的主要形态,是指在保险合同成立后、尚未完全履行时,投保人提出要求解除合同的申请,保险人审核同意后,按照保险法规及合同约定退还保险单的现金价值。依照退保申请时间不同,分为犹豫期后退保与犹豫期退保,前者是投保人在签收保险合同10天后申请,后者是签收保险合同之日起10日内申请。因被保险人离职或其他原因导致团体保险的被保险人的减少,不会导致团体保险合同的解除,是退保的一种特殊情况。保险人解除合同,是指保险公司根据保险法规或合同约定,提出解除合同的行为。保险合同解除业务的审计内容包括如下内容:
    1.合同解除是否真实。关注保险公司、营销员、业务员、保险代理人等为完成考核指标,获取业务费用,承保后短期内退保的情况。一是关注团体保险承保后短期内退保,是否属于拼凑散户办理团体保单后短期内退保的情况,是否存在通过虚假退休、离职等方式办理退保的情况。二是关注个人大额保单承保后短期内退保或业务推动期后集中退保等情况。三是关注同一营销员、业务员项下的保单发生集中退保的情况。
    2.合同解除是否合规。一是关注保险公司解除合同的条件是否符合保险法的规定,是否经过必要的审批程序。二是关注投保人退保的操作是否符合保险法律法规的规定和保险公司的工作流程,是否经过的审批程序。三是关注退保付款的支付方式正确,是否存在以现金方式支付大额退保资金的情况,是否存在未转入投保人原缴款账户情况。四是关注退保付款过程是否符合反洗钱相关规定,重点关注团体保险退保、个人大额退保以及同一营销员、业务员项下集中退保时,保险公司支付退保资金是否安全,保险公司对超过大额退保业务或频繁退保业务是否履行了关于客户身份识别、客户身份资料和交易信息保存、大额和可疑交易报告等职责。五是关注退保效率是否符合规定,退保服务是否高效,是否符合保险法规定的办理时限。
    3.退保付款金额是否准确、完整。关注团体保险退保、个人大额退保以及同一营销员、业务员项下集中退保时,保险公司是否将应退还客户的资金全额退还,是否存在截留、挪用资金问题,是否存在将退保业务按照犹豫期撤单业务处理而全额退费的情况。
    (三)生存给付业务审计。生存给付,是指保险合同生效后,保险公司按照合同约定向保单受益人定期提供的资金给付服务,主要包括生存金给付、年金给付、满期给付等。生存金(或年金)给付,是指在保险合同有效期内,被保险人生存至约定的领取年龄或领取时间,保险公司按合同约定向受益人定期(如每月、每季度、每年等)给付生存金(或年金)的行为。满期给付是指在保险合同有效期内,被保险人生存至保险期满,保险公司按合同约定向受益人给付满期保险金,保险合同责任终止的业务行为。生存给付业务的审计内容包括如下内容:
    1.生存给付是否真实。一是关注申请人是否真实,是否存在向被保险人或受益人给付保险金的行为。二是关注委托代领行为是否真实,是否存在保险代理机构、代理业务人员和保险营销员以被保险人或受益人名义,冒领保险金的行为。三是关注给付行为是否真实发生,是否存在虚假给付或者侵占客户保费、冒领保险金的情况,是否存在未按合同约定给付等问题。
    2.生存给付是否合规。保险公司是否严格按照保险法规和公司内部规定开展生存金给付业务。一是关注申请人是否合规,是否达到合同约定的期限或年龄。二是关注是否存在保险代理机构或人员和保险营销员接受被保险人或受益人委托代领保险金的行为。三是关注保险公司放宽合同约定的条件和要求给付的行为。四是关注是否依照管理权限办理生存金给付,是否存在越权办理的情况。
    3.给付资金是否准确。关注资金给付对象是否准确,资金给付方式是否正确,给付金额是否准确,是否存在未按照保险法规和保险公司规定办理资金给付情况,是否存在给付对象不正确、给付方式不正确、给付金额不正确等情况。
    (四)其他保全业务审计。其他保全业务是除上述保全业务以外的保全业务,一般不涉及资金收付,包括保险合同内容变更、保险合同效力中止与恢复等保全项目。其审计内容主要是业务的真实性和合规性。
    
    三、保全业务的审计步骤与方法
    
    (一)获取被审计单位相关资料。一是与保全业务相关的管理制度、操作流程、内容及标准、处理权限和作业要求等内控制度。二是被审计单位与保全业务相关的信息系统模块及操作流程。三是被审计单位与保全业务相关的业务明细数据、统计数据。四是拟抽查的保全业务档案资料。五是保全部门年度总结。
    (二)测试被审计单位信息系统录入控制。一是检查信息系统是否会自动对存在不符合条件的申请进行录入控制。二是检查相关系统参数设置是否合理,是否按照相关权限进行设置,超过权限的业务活动未经授权无法进入下一经办环节。
    (三)业务数据分析与计算。采集保全业务相关的电子数据,包括业务数据和财务数据,通过对有关数据进行重新计算,与会计报表、账簿数据进行核对。对采集的数据进行分析,确定拟抽查的重点、疑点保单。
    (四)检查保单档案与外部延伸调查。调取数据分析确定的保单贷款业务档案资料。对检查仍难以确定真实性、合法性、效益性的问题,进行必要的延伸。(张平)
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