就在当今世界第一强国美国还在为是否要执行全民医保政策而讨论的热火朝天的时候，中国作为一个最大的发展中国家，已经为全体人民编织起了全民医保的安全网。1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度改革；2003年开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度试点，并于2008年在全国范围推开；2007年开展城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年居民医保制度在全国全面推开。由此具有中国特色的医疗保障体系框架已基本形成：即职工医保、居民医保和新农合，这三个险种分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民。只用了短短两年，中国的全民医保就完成了从制度设计到实际操作的全部过程，至2009年底，全国纳入医保体系的城镇职工2.2亿人，城镇居民1.8亿人，农村人口8.33亿人，合计参保人数已达12.33亿人，已覆盖了全国绝大部分人口，可以说我国已进入了全民医保的时代，广大人民群众已经普遍获得了最基本医疗保障。
    医疗保险作为一项民生工程，与群众的日常生活紧密相关，是群众最为关心的热点问题之一。医疗保险基金作为医保制度的资金保障，从其建立之日起就成为了审计工作重点关注的内容：从医保基金的筹集、管理、使用到医保经办流程的合规性、便民性再到医保经办机构自身的各种规章、制度、内控要点等等。经过多年的医保审计实践，以及医保经办机构的不断努力，诸如资金管理不规范、手工报销等问题已大为减少；而伴随着全民医保制度的建立和推行，又有各种新的热点问题不断出现，我们审计工作也应该与时俱进，及时调整工作重心，为全民医保制度的不断完善提出切实可行的审计建议，从而进一步提高人民群众的受益程度。在近几年对这三类医保制度的审计过程中，发现新出现以下三大类问题，且较为普遍，直接影响了群众的参保积极性和财政性资金的使用规范。
    一是重复参保情况较为普遍。据相关部门调查，医疗保险的重复参保率在10%左右。以城乡居民参保人数10亿计算，10%是1个亿，以一个人补助120元计算，就是各级财政多支出了120亿元的财政资金。审计发现，在这些重复参保的情况中，有居民医保和新农合之间重复参保的，也有新农合与职工医保重复参保，更有甚者是在同一统筹区域内的新农合中出现了重复参保的情况。重复参保使个人和财政性资金都出现了不必要的重复支出，使重复享受报销待遇的情况成为可能，从而出现看病还能赚钱的奇怪现象，同时造成医保统计工作的准确性大大下降低，不利于国家对医保政策进行测评，直接影响全民医保的覆盖度。
    二是补偿待遇差别大。从报销的范围上看：职工医保建立的个人账户用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用，统筹基金除用于支付符合规定的住院医疗费用外，还可以支付部分门诊大病医疗费用；居民医保不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用；新农合则主要补助参合农民的住院医疗费用。三者之间差距非常明显，职工医保门诊、住院都有保障，而新农合和居民医保只重点保障住院。从报销的限额上看：国家规定2010年所有统筹地区职工医保、居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别要求提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上。根据国家统计局2008年统计年鉴反映，2008年职工年平均工资为28898元，居民可支配收入15780元， 农民人均纯收入4760元，职工工资为居民收入一倍左右，居民收入又是农民收入的3倍以上，基数的不同直接拉开了最高支付限额的差距。在报销的比例上：全国2009年职工医保政策范围内住院医疗费用报销比例约72%；居民医保政策范围内的住院医疗费用支付比例约55%；新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%，三者间也存有一定的差距。同时因为职工医保的政策允许范围大于居民医保和新农合，实际补偿比的差距还应大于政策补偿比的差距。以笔者所在的某地区为例，该地区是较为发达的地区，2009年新农合筹资水平达400元，远高于国家规定的120元的标准，其实际补偿比例也相应较高，该地区的职工医保住院的实际报销比例为75%左右，而新农合住院的实际报销比例仅为40%左右，两者实际补偿待遇水平要相差近一倍。
    三是适应人员流动的政策性方面存在不足。一方面是医保关系转移接续困难。居民医保和新农合分属不同部门管理，参保人员在城乡之间流动，在户籍情况发生变化后无法转移医保关系。居民医保和职工医保虽属同一部门管理，但由于其缴费标准和待遇水平差距较大，目前对接还没有法规依据。另一方面是异地就医问题突出。参保人员在异地就医时，无法刷卡就医，实时结报，需先垫付医药费用，再回原参保地手工结报。部分异地安置的退休人员除就医报销不便外，参保地与生活地的医保政策不一致，也影响了该部分人员的切身利益。
    这些在全民医保后出现的新问题，影响了财政性资金的使用，给参保人员的就医带来种种不便以及待遇享受的不公平，并影响了全民医保的进一步推进，对全民享受医保与和谐社会的构建带来一定的负面作用。这些问题的出现，有些是医保政策在建立时就存在的，也有一些是因为各个部门或是各个统筹地区在具体实施时操作不当造成的，我们应该对产生这些问题的原因进行深入的剖析，并努力控索效益审计的切入口着眼点。
    一是转变审计角度，关注医保基金在筹集、管理、使用等环节的安全
    1、要将审计重点从审查是否应保尽保向是否重复参保转化。全民医保后，所有人员无论城乡，无论是否就业，都有其可以参保的险种。其中对于流动性比较大的农民工，中央做出了明确的规定。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。”因此主动不参保的现象将会逐渐减少，但由于参保人员城乡身份变动、以及就业状态的改变而发生的重复参保现象将会日益增多，这也将成为审计的新重点。一方面审计要加强各类业务数据的对比，通过比对卫生、社保两个部门的参保数据来发现和制止重复参保的现象。另一方面要关注经办部门的内部操作流程，在办理各类医疗保险业务时，相关部门是否对参保对象事先告之，是否获取了有关部门的参保信息加以对比，在制度层面避免重复参保。准确界定参保对象，既可以避免财政和个人不必要的支出，同时也在源头上控制住重复报销医疗费用。
    2、要将审计重点从审查是否有冒领医保资金向是否重复报销医保费用转化。在全民医保的大背景下，不参保而冒领医保资金的情况将消除；而重复参保的相关人员在发生了医疗费用后，在多个险种中报销医保费用的情况将会出现，从而造成基金不合规支出，影响社会的公平性，审计要对此引起足够的重视。对重复参保的人员，要跟踪其医疗费用的报销流程，在参保的多个险种中检查是否有重复报销的行为。对以手工结报为主的地区，要检查手工报销的纸质材料，是否都是以原始发票入账，对复印件材料要重点关注发票的真实性和复印件认定的合规性。对以电子结报为主的地区，要检查重复参保人的医保卡使用情况，对其就医的所有数据进行对比，检查其是否用不同医保卡进行结算。要重点抽查非联网医院（特别是转外医院）的原始材料的真实性，避免参保人使用手工结报来逃避信息系统检查的可能性。
    3、要将审计重点从审查医保资金真实性和增值性向使用合规性转化。在上海社保案发生后，国家对社保基金的存储作出了严格的规定，除国债外不得用于任何形式的投资，社保基金挪用和自行投资理财的情况得到控制。但是在职工医保、居民医保和新农合三大医保基金共存的全民医保情况下，同是医保基金，使用却不能以此补彼，审计要关注这三大基金是否存在相互混用、损害参保人利益的情况。
    二是深入基层、深入群众，分析研究医保政策的执行效果
    医保制度的核心是要解决群众看不起病和看病贵的问题，新农合制度特别强调要解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题，这是医保制度效益性的体现，也是我们效益审计需要分析研究的重要方面。要在以下几个方面有所突破。
    一要突破财务审计的限制，将审计的重点从财务转向业务。财务数据可以反映基金的收支等情况，却无法反映参保群众的实际受益情况，只有通过对业务数据的审查才能真正掌握基金的实际运作效果。审计中要着重核实筹资水平、次均医疗费用、补偿水平、政策补偿比等关键指标。筹资水平的高低直接关系着基金的保障力度，水平提升太高会给参保人和政府的财政补贴带来资金的压力，水平太低则没有进一步提高补偿比的资金基础。次均医疗费用应保持相对的稳定，费用过高有可能是医疗机构为获取医保基金而增加不必要的服务项目和药品支出，费用过低有可能是医疗机构为满足社保部门的考核，降低了医疗服务水平。补偿水平应达到国家的相关规定，要关注基金是否体现了对基层医疗机构的倾斜，用于引导群众正确就医。政策补偿比体现出医保目录的覆盖程度，应保持相对高的水平，要关注医保目录的合理性，医保目录是否能保障基本的医疗需求。
    二要突破审计场的限制，将审计的重点从账面转向实效。在对业务数据整体分析的基础上，要从中选取医疗费用大、补偿费用高的典型人群进行实地走访，深入了解他们的费用支出情况以及支出费用占家庭收入的比例，确认个人支出是否在可承受的范围内，是否出现因病致贫、返贫的问题。了解相关救助制度的配套情况，救助制度的制订、救助范围和救助比例的确定等，实地查看救助制度是否能真正起到雪中送炭的作用。了解参保群众对医保制度的需求，在合理的范围内，尽量减少个人支出，加大基金的支出和保障力度。
    三是要突破只关注单个基金的限制，将审计的重点转向多种医保制度的对比上。由于三大险种设计的起点和目的不同，在缴费对象、缴费金额、筹资水平增长、待遇水平等形成一定差距，这种差异只应该体现在医疗费用的结算比例方面，群众对在医疗资源应该拥有平等的权利。审计要关注各个险种对公办医疗机构的纳入情况，对医疗项目和药品目录的范围和比例的确定情况，对医疗机构的费用考核情况等方面，确保群众同等的享受医疗服务和医疗资源，缩小保障水平差距，最终实现医保制度框架的基本统一。
    三是提高认识，把握全局，把推进基本医疗服务均等化作为效益审计的最终立足点
    党的十七届五中全会提出“必须逐步完善符合国情、比较完整、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，提高政府保障能力，推进基本公共服务均等化。”从医保的角度来说，比较完整的、覆盖城乡、可持续的医保体系已经建立起来了，下一步就是要推进医疗公共服务的均等化。因此医保效益审计的目标也必将是推进医疗公共服务的均等化。基本医疗服务均等化包含很多的方面，但主要的问题还是在于政府基本医疗服务的供给不均，其中有制度供给不均、财政供给不均、人员设备、设施供给不均等方面的原因。审计也应该从这几个方面来关注供给不均的现象。
    一是要关注医保体系城乡二元化的现象，促进地方城乡一体化医保政策制度的早日出台。目前医疗城乡二元化的最主要表现就是居民医保制度和新农合制度的同时存在。居民医保和新农合分别保障非就业人口中的城镇户籍人口和农村人口，是典型的城乡二元化的体现。审计可以从两个险种基金的筹资、管理和使用等个方面进行全面的分析对比，促进两个险种早日一体化管理直至有条件的实施合并。卫生部目前已在全国并轨运行试点新农合和居民保险工作，笔者所在区域就是试点地区，目前两险已经成功合并并而且运行良好。
    二是要关注医保的统筹区域问题，促进基金形成合理的规模，保证人员的合理流动。目前按国家规定，医疗保险的统筹区还基本上以县为单位来进行。各个统筹区域的医保基金特别是新农合和居民医保的筹资总额都偏小，基金抗风险的能力也较弱，这直接影响了基金的收支平衡。统筹区域过小，并且每个区域都有着自己不同的医保政策，直接形成了区域与区域之间的不平衡。区域过小还约束了人员流动，人们需要频繁的改变自己的医保关系。在当前情况下，要关注制度和信息化的建设情况，制定合理的制度，允许群众在不同的险种间转化，并通过信息化建设解决异地就医报销难的问题。
    三是要关注群众对医疗服务的选择能力，引导群众合理选择适合自己需要的医疗服务。自由地选择更好的医院，是每一个群众的权利。但是如果所有的人无论大病小病都进大医院，势必会造成看病难的结果，只有做到“小病进社区，大病进医院”，才能让有限的医疗资源物尽所用。审计要关注是否对各级医疗机构采取的不同结报政策，鼓励群众到基层去看病，是否通过报销比例的差别来引导群众进行的适当的选择。要关注是否建立和完善了双向转诊制度和社区的首诊制度，并对该制度实施结报的优惠，从而合理引导群众把社区医疗放在首位。（陆旭东 徐正光）

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