连载之三十：美国医疗保险财政和管理压力加大—— GAO最新发布美国联邦政府面临重大风险和挑战之二十九
    
    一、列入高风险领域的理由
    1990年，美国审计署认定医疗保险计划为高风险领域的原因在于其规模和复杂性，以及其管理不善和不合理支付问题的敏感性。2009年，该计划包括了约4500万老年人和残疾人受益者，预计总支出4920亿美元。据测算2008财度不当有偿服务费为104亿美元。美国卫生与公众服务部监察长最近的报告表明，这个数字可能被低估。医疗保险与公共医疗服务中心（CMS）负责医疗保险管理，有责任为受益人提供更好的服务，提高高效率的服务的价格，避免该计划亏损，并监督和照顾病人的安全。随着人们对于医疗保险福利和支出期望的日益增长， CMS将在未来面临不断增长的财政和管理方面的挑战。
    二、审计发现
    如果不进行改革，随着时间的推移，医疗保险的支出增长将难以维系，到2035年该计划的支出将占GDP的7%，这一财政压力凸显CMS在改进方案管理、加强计划完整性方面面临挑战。
    （一）改革和精简支付。自2007年1月，CMS需要对医院、家庭保健机构、门诊手术中心等系列数据更新和支出方面进行精简，同时对医疗设备和用品实行竞争性招标。然而，成本上升和医生服务费用的提高导致医疗保险支付政策不能够有效鼓励医生提供更有效率的服务。此外，虽然CMS已采取步骤确保，当某受益人需要同一个医生在一天内提供配套服务时，医生收费的效益性，但是没有明确这些服务最大限度的节约情况。此外美国审计署调查发现，改进的医疗保险计划（MA）的医疗保险金支付并没有导致某些MA受益人自费费用支出少于传统医疗保险计划的受益人。更多信息请查阅《改革和精简医疗保险支付》相关报告。
    （二）加强计划管理。CMS在加强处方药获利（D部分）和MA方案管理方面面临挑战。例如，CMS对D部分执行合同的监督存在缺陷，导致近900万美元的可疑款项。此外，计划发起人、受益人等认为CMS提供的有关D部分计划变化的解释内容并不能使受益人清楚了解。对于同时提供个人健康计划的MA方案，CMS并没有按照法律要求对1/3的MA计划执行机构2001-2005年的财务记录进行审计，或者对受益人提供被取消MA计划执行资格的机构信息。更多信息请查阅《加强计划管理》相关报告。
    （三）加强计划的完整性。CMS还采取措施加强诸如自动开展索赔审查和提高地方打击欺诈力度等保障机制。然而，美国审计署对系统进行防御测试发现，两个虚构的药品供应公司的账单获得批准。CMS不能通过某些方法来对计划提供保障，如拒绝将拖欠税款的供应商加入计划。此外，CMS对于方案D部分计划欺诈和滥用的监督是有限的。欲了解更多信息请参阅《加强医疗保险计划的完整性》相关报告。
    三、审计建议
    虽然CMS已经采纳并实施了某些美国审计署提出的建议，但仍建议进一步加强对关键行为的管理，如关注受益人的不满、取消不合理的激励开支、实施错误付款防范程序。
     对于改革和精简开支的相关关键建议，请参阅《改革和精简医疗保险支付》相关报告。对于提高计划完整性的主要建议，请查阅《加强计划管理》相关报告。 有关方案的完整性主要建议，请参阅《加强医疗保险计划的完整性》相关报告。
    四、主要审计报告
    （一）医疗保险中用于医生的成本：服务集中提供的收费能够更好地反映效益实现（GAO-09-647,2009年7月31日）。
    （二）医疗保险：采取措施解决用于家庭健康的不合理支付（GAO - 09 - 185，2009年2月27日）。
    （三）联邦医疗保险D部分：向参与者提供信息和每年选择供应商时的程序的可行性（GAO-- 09 - 4，08年12月12日）。
    （四）改进的医疗保险计划：当医疗保险支出并不必然减少受益人的自费支出时，支出相对增加（GAO-08 - 359，2008年2月22日）。

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