看个感冒几百元、割个阑尾几千元、生孩子、住院都要上万元……相信我们每个人都听到或遇到过，人们对药品价格不合理都有直观的感受。“看病难、看病贵”是多年来百姓一直期待解决的问题。

    最近，笔者参加了对某医院2007年度的审计，在审计时，除检查财务收支存在的一些问题外，还通过实地察看、暗访、访谈和对非会计资料的审查等多种方式，对“看病难、看病贵”这一关乎民生的焦点问题，从审计角度进行了审视。

    一、存在的问题及原因分析
    目前国内90%以上的医院都是公立医院，只有10%左右是民营医院，但所有医院都在追求利润，由于财政拨款不足和保障体系不完善，医院80%～90%的收入都由自己创收，在这种情况下，医院的收益无疑来自于患者。

    （一）医疗资源短缺，配置不合理
    “没啥别没钱，有啥别有病”，这是老百姓害怕生病的真实写照。老百姓所说的“看病难”，主要是指“两头难”：一是到大城市大医院看病难；二是在偏远农村地区看病难。其根源是，医疗卫生资源在短缺的情况下，配置又不合理。以该医院为例：该医院是“三级甲等”医院和“百佳医院”，是大型省级综合性医院。我们在对该医院的审计实地察看中，发现住院部各个科室人满为患，走廊上摆满了加（病）床，楼梯上是晾晒的衣服，而且更多的病床正在改造、扩建中，给人的感觉好像难民营。该医院2007年开放固定床位2700多张，平均床位使用率120.2%。门急诊人次总计1130812人。与之形成强烈反差的是，一些基层医院、社区医院则门可罗雀。据了解，全国８０％的优良医疗资源集中在大城市，其中８０％的优秀医疗人才又集中在大医院。可见，医疗资源的分布和利用极不平衡。

    （二）药品流通环节层层加价，导致药价居高不下。
    我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。目前，我国经过认证的药品生产企业有４０００多家，药品批发企业８０００多家，还有药品零售企业１２万家，这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。同时，药品生产企业为使药品挤进报销目录和各类医院，不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。再者，医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不会去进低价药。医院通过超过规定的加价率销售药品，多收价款的现象屡见不鲜。这样，药品从制药厂到达病人手中，有多个环节，每一环节都获得“高回报”，这种类似于“击鼓传花”的游戏，直到将药品传到病人手中才会终止。“整个链条都需要高价药，那么到老百姓那里价格就不可能低下来。”

    （三）盲目追求经济利益，公立医院的公益性淡化。
    医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机，这也是“看病贵”的重要原因之一。以此该医院为例，近几年，医院的规模和档次不断提升，特别是在基建投入方面，在没有银行借款的情况下，保证了门诊医技楼、综合服务楼等基建项目及大型医疗设备的建设用款，其资金来源大部分为自筹。医院靠医疗收费扩大基建规模。如：该医院医技大楼项目总投资估算1.4亿元，财政补助2800万元，占20%。综合服务楼总投资估算6000万元，全部是单位自筹解决。资金从哪里来？在我们在调查的几个科室中，妇产科年医疗收入2285万元，医疗成本877万元，结余1408万元，结余率62%。神经内科医疗收入936万元，医疗成本418万元，结余518万元，结余率55%。2007年平均结余率13.5%。政府举办公立医院的目的是为群众提供廉价有效的医疗服务。然而，当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现。

    （四）地方财政投入不足，“以药养医”难以杜绝。
    一方面，政府投入少，目前美国每年医疗投入是7000多亿美元，占到其GDP的14％~15％，而我国只有5％左右，其余90％以上都是靠医院自己组织医疗服务得来。以此医院为例，2007年总收入89363.12万元，（其中：医疗收入41917.36万元，占47%;药品收入41418.43万元，占46%;财政补助收入5478.82万元，仅占6%）。由于政府拨款有限，允许医疗机构采取销售药品获取差价收入的“以药养医”政策，使药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益关系，药品进价越高，医院收入越多。

    （五）药品使用中医、患信息不对称造成患者负担过重。
    目前，医疗机构是我国药品销售的主要渠道，占80％的份额。大部分药品由医生处方消费，而在医生处方不透明的情况下，患者没有任何选择权，只能接受医疗机构的高价。而患者缺乏判断药品价格是否合理的必要知识和手段，药品消费环节缺乏费用制约机制，使得虚高的药品价格得以实现。因此，处方回扣导致的临床不合理用药是加重患者药品费用负担的主要原因。据报道，２００８年我省卫生系统共有３９６６名医务人员主动上交“红包” 近２００万元，可见医药购销和医疗服务中的回扣提成和乱收费等不正之风目前还没有得到根本遏制，医药购销中的商业贿赂还依然存在。

    （六）高额奖金、津贴和补助给患者带来隐形负担。
    经审计了解，该医院的奖金按各科室收入的8%提取发放，收入越高奖金越高，为了增加收入，不可避免地出现了过度治疗、大处方等现象。2007年该医院通过各种渠道发放各种奖金补贴8000多万元，占发放工资总额的近60%。医院职工的积极性提高了，患者的负担加重了。显而易见，老百姓看病不仅要负担医药成本，还要为医生发工资、发奖金以及为医院买设备、盖病房等“做贡献”。

    二、建议
     以上问题的存在，既有主观原因，也有客观原因；既有现行体制、运行机制的因素，也有医院管理方面的因素。针对存在的问题，仅从审计角度提出如下审计建议：

    (一) 加强药品价格及收费管理，建立健全各项内控制度，规范药品加价和收费行为。严禁自立项目、分解项目、比照项目等违规收费行为。遏制乱加价乱收费问题的发生，真正使老百姓能看得起病。
    （二）加强医疗成本核算，严格按预算和计划控制各项支出，力求收支平衡、略有结余。杜绝支出的随意性和盲目性，保证医院的资金得到合理运用。
     (三) 规范职工薪金、劳务费等支出范围和标准，统筹兼顾三者利益。规范开方、用药和检查，规范医务人员收入分配制度，对各种奖金补贴合理确定范围、标准和经费来源。
      (四) 加强有关部门协作，严厉打击各种收受回扣行为。对乱加价、乱收费等加重患者负担的行为，要加重处理。对社会关注、群众关心的一些热点、难点问题，与有关部门合作，切实加强审计监督，积极发挥审计在治理商业贿赂中的作用。