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谁动了我的救命钱?
一起工伤保险骗保案件查处始末
 
【时间:2017年11月15日】 【来源:《中国审计》杂志】字号: 【大】 【中】 【小】

2015年年初,L市市长在一份报告上批示:2014年年底,L市工伤保险基金资金缺口达6000多万元,如此巨大的资金缺口是如何造成的?有无骗取基金行为?请市审计局摸清情况,提出对策。

工伤保险基金事关劳动者的基本权益保障,是名副其实的百姓救命钱。

接到市长批示后,L市审计局迅速选派精干力量组成审计组:由该局副局长老陈担任审计组长,老陈从事审计工作30年,业务精通,敢于担当,外号“拼命三郎”。主审马科长,年届四十,业务娴熟,办事干练,人称“马一刀”。其他两位审计人员分别是:年过半百的老胡,为人憨厚,经验丰富;浓眉大眼的小李,大学计算机专业毕业,思维敏捷,工作热情很高。

审前会议凝共识

阳春三月,草长莺飞。

2015年的春汛似乎比往年来得更早,L市审计局院内池塘边的杨柳早就抽出了嫩绿的新芽。审计局宽敞明亮的会议室正召开紧急会议,部署安排市长交办的审计任务:对市工伤保险基金运行情况进行一次专项审计。

会上,L市审计局陈副局长手里拿着几封群众举报信,都是反映目前L市少数民营医院恶意骗取工伤保险基金的情况。他一改往日的温和儒雅,义愤填膺地说:“某些民营医院的不法分子,利用各种卑劣手段骗取工伤保险基金,把工伤保险基金当成他们的提款机,工伤保险患者成了他们肆意宰割的‘唐僧肉’!审计部门决不能袖手旁观,听之任之!”

陈副局长的话引起了马科长的共鸣,她说:“骗保的情况比较复杂,既有现行医保制度层面存在的问题,也有医院自身的利益驱动,还有病人个人利益的权衡。其实,在这种利益博弈下,没有任何赢家,患者表面上得到了蝇头小利,却牺牲了健康,被过度治疗而不自知,甚至还沉浸在损公肥私的窃喜中。”

老胡的妻子在医院工作,他对工伤保险乱象早有耳闻。他说:“如果工伤保险基金建立了一道严密的防火墙,即使医院和患者有非分之想,也无从下手,建议从医保结算系统的完整性和有效性入手,更能找准切入点。”

小李摩拳擦掌,跃跃欲试,兴奋地说:“这回该计算机审计技术大显身手了,我可以从医院信息系统(Hospital Information System,简称HIS)入手,对海量数据运用计算机审计技术进行全方位透视,查询线索,锁定疑点,取得证据。”

陈副局长听了大家的意见,点点头继续说:“对于整个医疗体系而言,骗保的负面影响更令人忧虑。如果基金大量被骗取,将导致工伤保险基金收支失衡,最终会影响到患者的切身利益。”他愈加严肃起来,“根据市长的批示,我建议重点审计几家违法骗取工伤保险基金的不法医院,解剖几个典型案例,举一反三,规范管理,建章立制。”

审前会议取得了预期的效果:大家明确了方向,鼓舞了斗志。会毕,马科长调侃了一句:“生活除了眼前的庸常,还有诗和远方。”

一团乱麻理头绪

审计组以市工伤保险局为切入点展开审计。没想到,审计一开始,马科长就遇到一个难题。

那天,市工伤保险局的审计进点会议一结束,马科长一行就紧锣密鼓地开展工作。

为方便工作联系,现场审计的地点安排在财务科隔壁一间闲置的办公室里。马科长刚推开财务科虚掩的房门,科长张艳立即起身相迎,热情有加。

马科长开门见山,要求他们提供工伤保险局近几年的财务核算和医保业务电子数据。张科长脸上突然由晴转阴:“电子数据?我们财务用的是用友软件,但业务数据是手工的,都堆放在楼上的档案室呢!”

小李忍不住失声惊呼道:“天哪,你们居然没有电子数据,岂不是还停留在‘原始社会’?”

张科长有些尴尬:“很抱歉啊,工作推进有点难度,进展确实慢了一些。”

“你们真不是一般的慢啊!”原本打算利用自己专业特长大显身手的小李,此刻无奈地摇摇头。

马科长却不动声色,进一步追问:“工伤保险业务数据完全是手工的?连Excel表格之类的简单汇总都没有吗?”

张科长双手一摊,摇摇头,十分肯定地说:“真的没有,每到月底结账,业务部门给我们财务部门提供一张基金报销的汇总数据,上面只有工伤保险患者的名字和报销金额,财务记账凭证里面都有的。”

她悄悄瞄了一眼马科长,又低声说:“多年来,老工伤患者的费用报销流程全部是手工操作,从入院申请到住院治疗、费用报销,每一个环节都是纸质件流转。大家都习惯了,也没觉得有什么不妥。”

小李说:“张科长,你们是习惯了,可我们不习惯啊,‘巧妇难为无米之炊’啊,头一回遇到你们这种情况!”

然而,让马科长更没有想到的是,市工伤保险局与企业职工工伤保险定点医院之间居然没有一个联网信息平台进行实时监管。审计所需的电子数据根本无法提供。太不可思议了!

马科长苦笑一声,有点无可奈何。她深知在这种缺少严密的内部控制环境下开展审计,无疑存在很大的审计风险。而且,更让人头疼的是,要想在工伤保险局档案室那堆积如山的纸质档案里查找审计线索,从上万份档案里寻找蛛丝马迹,无异于大海捞针。

开弓没有回头箭,解铃还须系铃人。她说:“既然如此,事不宜迟,请你马上组织人员做信息录入工作,给你们一个星期时间,把近三年的老工伤保险业务数据全部按照审计要求输入电脑。”张科长有些犹豫,本想推脱,见马科长态度坚决,只好勉强应承下来。

马科长回过头来,交代老胡和小李:“你们先把单位基本情况理一理,梳理审计所需要的相关情况,下午请张科长为我们讲解业务操作流程,下班前大家再碰个头,一起商议下一步的工作方案。”

下午一上班,张科长如约来到审计组办公室,轻松自如地讲解工伤保险基金的申请程序及监管环节:“⋯⋯工伤保险基金分为两部分,一部分是老工伤,一部分是新工伤。新工伤这部分的赔付有四个环节的监管:财务科审核、稽核科审核、分管领导审核、主任审批⋯⋯”张科长滔滔不绝。

马科长突然打断她,问:“老工伤呢?也是一样的赔付和监管流程吗?”

“呃,这部分嘛,审批程序略为简单一些,可能稽核科的李科长更清楚一些。”正在兴头上的张科长一时语塞,不再侃侃而谈,躲闪的眼神透着小心翼翼:“马科长,您看,是不是我把李科长喊来?”

马科长连忙摆摆手,她想,即便现在把他喊来,也问不出个子丑寅卯来,便让张科长离开了审计组办公室。

马科长想起刚才经过一楼大厅时,市工伤保险局新工伤对外办事窗口一片喧嚣,唯独老工伤的窗口静悄悄的,两个柜台工作人员无所事事,边嗑瓜子边闲聊。隔着一扇大大的玻璃窗,可以看到墙上张贴着基金申报审批程序,六七个环节,看上去很是复杂。她若有所思地提出两个问题:“面对这种手工操作模式,我们要怎样尽快找准突破口?如果有人骗保,需要哪些环节配合?”小李手里飞快地旋转着一支铅笔,沉默不语。

老胡轻抿了一口茶,缓缓地说:“依我之见,审计的重点是老工伤病人,这些人可以享受特殊医保待遇,如果有医院打歪主意骗保,老工伤这一块是重灾区的可能性非常大。”

马科长点点头,回忆道:“嗯,刚才张科长说到老工伤时的表情没那么自然,显然这一块并不规范。如果老工伤这一块有骗保问题,那工伤保险局对每位患者每次的报销金额,医院每个月每位患者申请报销的医药单据都必须整理出来,这样才便于跟医院的财务数据和业务数据核对。”老胡和小李相互对视后,几乎同时长叹一声,要完成马科长的工作目标,谈何容易!两人感到压力山大。

审计分析明路径

张科长组织市工伤保险局四名同志加班加点,按照审计指定的格式进行数据录入工作。一周后,如期提交了一套来之不易的电子资料。

小李立即将资料导入现场审计软件进行分析,很快就锁定了疑点:2012至2014年,一家名为大山煤矿职工医院(简称“大山医院”)的老工伤病人医疗费用达941万元,位居全市18家老工伤患者定点医院总医疗费用之首。

大山医院毫无悬念地进入审计组的视野。

资料显示,该医院的工伤患者基本上都是矽肺病(硅肺病的旧称)患者。

马科长介绍道,按照专业医学的解释,矽肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘,并在肺内滞留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难甚至咯血,严重者最后导致呼吸衰竭而死亡。

矽肺病是我国目前最为严重的职业病,一旦染上矽肺病,终生不能治愈,特别是到晚期,患者痛不欲生,连呼吸都很困难。

听完马科长的介绍,大家心情十分沉重,一种强烈的责任感油然而生。然而,更让大家义愤填膺的是,一些不法医院居然丧尽天良地利用这些患者中饱私囊!

大家废寝忘食,对录入的业务电子数据进行分析,将每个患者每个月报销的药品、所做的检查,分门别类,归类汇总。有时候,陈副局长临时要马科长提供数据,大家就连夜加班,待陈副局长收到邮件时,经常是凌晨三点多了。

马科长查阅了大山医院一些老工伤患者报销的档案资料,发现诸多不合常理的情况:有些患者居然全年365天都住在医院,并且每天都是大剂量地使用抗生素;有些患者每个星期多个部位拍多次X光片,每隔两天进行一次彩超检查,每天连续24小时吸氧。一名姓付的70岁二期矽肺病患者,2014年5至7月,医生每天为其开具2ml∶8mg的细辛脑注射液8支,每支20元,仅此一项每天花费160元,3个月花费14000多元,明显不合常理。其他矽肺病患者均有类似情况,医院存在虚开剂量骗取工伤保险基金的嫌疑。

老胡在审计大山医院报销的老工伤患者住院费用时,同样发现很多明显的疑点:很多患者的签名字迹前后不一致,有些患者的生化化验、DR(数字化X射线摄影)、彩超检查等过于频繁,甚至有些检查项目是大山医院根本无法做的。老胡问监督科长,他却一问三不知。

按照工伤保险住院患者医疗报销程序,患者要持医保卡缴纳住院押金,办理住院手续;出院结算时,先由医院垫付患者应报销的金额,再由市工伤保险局每月对医院进行结算,从最终付款的情况来看,市工伤保险局给付的比例基本上达到90%。

基于审计初步掌握的情况,马科长大胆地模拟出一个医院的骗保流程:“假设那些患者根本没有到医院住院,但医院却通过各种方式弄虚作假为这些人办理住院,然后拿着虚假住院结算单到市工伤保险局报取了所谓住院费用,用这种方式堂而皇之地套取国家工伤保险基金。”

老胡质疑:“要想套取基金,必须要先拿到个人的医保卡,然后才能将相关信息录入医院的电脑。那么,医保卡又是怎么到医院手里的呢?”

马科长提出了两种可能:一种可能是,患者把医保卡交由医院保管;另一种可能是,医院根本就不需要医保卡,因为那些矽肺病患者常年住在医院。

老胡推断:“既然住院患者是虚构的,那住院押金自然也是虚构的。”马科长点点头:“假戏真做,才能套取工伤保险基金。为了不引人注意,他们会采取化整为零、分解住院的手段,将每个‘住院患者’的费用控制在几千元到1万元左右。到了月底,再给这些人出具‘出院手续’。”

正在一旁埋头处理数据的小李有些疑惑:“为什么市工伤保险局对大山医院的明显造假行为熟视无睹?”

马科长沉思了一下,说:“工伤保险局要么不知情,要么狼狈为奸。”

小李摇晃了一下有些酸胀的脖子,信心满满地说:“只要取得大山医院的财务和业务数据,跟我们整理的医保数据一核对,保证他们无所遁形!我不相信他们能做到天衣无缝。”

“万一他们的电子数据真的处理得天衣无缝呢?”马科长故意给小李泼冷水。

但小李仍底气十足:“那也不怕,我们可以抽查大山医院几种主要药品的进销存情况,大山医院主要针对煤矿的矽肺病患者,使用的几种常用抗生素用量非常大,如果是真实的,那进销存就应该能对上,如果是假的,那就无法自圆其说。”

“那我们就万事俱备,只欠东风了?”老胡扭过头来望着小李,笑呵呵地来了一句。

纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。马科长综合大家的意见,决定直奔大山医院,实地调查,一探究竟。

初入龙潭探底细

大山医院始建于20世纪60年代,是国营大山煤矿附属职工医院,位于L市西南的一个偏僻山村,离市区有100多公里的路程。鼎盛时期,医院有100多名医护人员,在远近小有名气。20世纪90年代,煤矿改制,医院也成了烫手的山芋,后来以40万元的低廉价格,连土地、房屋及医疗设备一股脑儿卖给了当时的院长张某。再后来张某被群众举报在当时购买医院的过程中涉嫌侵吞国有资产,被检察院带走,至今未结案。

据张科长介绍,医院现任经营者孙老板,从2012年开始,以每年72万元的租金打包经营。孙老板原来是大山煤矿附近集镇上的屠户,小有积蓄,后改行干起经营医院的营生。孙老板大字不识几个,根本不懂得医院的经营管理,便聘请了一位远房亲戚当院长,自己则当起了甩手掌柜。院长姓段,40多岁,瘦高个,寡言少语,戴一副深度近视眼镜。

清早,一辆商务车从审计局出发向大山煤矿疾驶。经过两个多小时的颠簸,马科长一行顺利到达大山医院。大家按照商量好的调查方案迅速开展工作:马科长找段院长了解情况;小李负责调取拷贝医院的财务和业务电子数据;老胡突击检查医院的化验室和DR、彩超等设备运行情况,突击查验病房,记录住院患者的基本情况,对病房用药及处方拍照取证⋯⋯

段院长介绍,医院主要接诊大山煤矿以前遗留的一些老矽肺病患者,他只负责安排医生值班和对疑难病患者病情的诊断,财务管理、药品采购、基金报销他都不管,由孙老板的外甥谢某负责。

很快,段院长就把谢某找来,精瘦,矮小身材,沉稳老练。谢某见陪同一起来的是张科长,满脸堆笑,点头哈腰,试探性地问:“市工伤保险局上个星期刚刚检查过一次,今天怎么又要看财务账了?”张科长明显有些不悦,狠狠地瞪了他一眼,严肃地说:“少啰唆!今天我是陪审计局的领导来检查,你赶紧把财务数据、业务数据弄出来。”谢某不敢反驳,低声说:“好吧,不过我没有具体经办,能不能弄出来,要问技术人员。”

这边小李和谢某就电子数据的提供不断地打拉锯战,那边老胡跑上跑下,把整栋住院大楼反复跑了几遍,气喘吁吁,两腿发软,好不容易摸清了正在住院的患者人数、病情、用药,以及医生、护士、医疗设备配备等情况。

据此,老胡发现一个十分奇怪的现象:该院常年住院患者不到20人,而在市工伤保险局每月报销费用的住院患者人数平均达到70多人。老胡询问一个长期住院的工伤保险患者后得知:平日,病房的床位大都空着。

明明没有患者,医院却登记住着患者,这事确实有点奇怪。尽管审计分析会上,大家都有心理预期和思想准备,但还是觉得有点意外。

老胡电话调查患者唐某。住院记录显示,她在2014年10月1日到12月27日住过院。唐某果断地说,那年国庆节,她为女儿结婚的事情忙里忙外,根本不可能住院。

老胡又电话调查患者李某,一名70多岁的老矿工。李某说,2014年7月1日,他在大山医院看了一天门诊,第二天就转到市人民医院住院治疗。但大山医院的住院记录上却显示,他不仅住院26天,而且每天都在打针吃药、接受检查和治疗。

老胡推开虚掩的化验室房门,发现房间阴暗潮湿,设备简陋,空气中弥漫着一股霉味。桌子上散乱地摆放着几台简单的生化检测仪器,各类标本接收记录、标本检验记录、化验检查报告记录均残缺不齐。医院实际能承担的化验工作量、化验项目与工伤保险结算工作量相差悬殊。

老胡调取了放射科、B超室电脑上的日常检查记录,同样发现与工伤保险结算记录不符。其中DR、彩超等电脑上每天检查的记录,居然大部分没有对应的图像!存在虚增检查次数骗取工伤保险基金的嫌疑。

老胡立即将现场疑点反馈给马科长,马科长意味深长地笑着说:“看来,狐狸再狡猾也难逃猎人的掌心!”

马科长决定约谈大山医院院长段某。不知是故意装聋卖傻,还是确实不知情,段院长不是哼哼哈哈,就是避重就轻,有意回避,死活不肯透漏半点情况。从他悠闲地跷起二郎腿、一副满不在乎的神态来看,对方根本没把眼前这名女审计人放在眼里,又或许他自以为做得天衣无缝,神不知鬼不觉。马科长读出了他眼神里的不屑与轻狂,觉得再谈下去也是徒劳。她知道这种人不见棺材不掉泪,不到黄河心不死。便不再与之多费口舌,一个人在医院四处查看。

医院病床上躺着一些骨瘦如柴、孤独的矽肺病患者,有的佝偻着跪在床上,有的剧烈咳嗽⋯⋯此景不禁令人心生怜悯。

在布满灰尘的前任院长办公室,马科长意外发现,房间角落里堆着几个不起眼的箱子,箱子里都是病人的病历、诊断结论、用药情况⋯⋯

马科长蹲在昏暗的房间里看了约半个小时,如获至宝,她喊来小李帮忙,寸步不离地张罗着把几个大箱子都搬上了局里的商务车。

回到办公地,小李兴奋地念叨着:“这下好啦,只要我们把数据整理好,一比对,看他往哪里逃。”

马科长神色有点凝重:“不要高兴得过早,你先把今天住院患者的用药情况跟电脑数据比对一下,看是否相符。”

马科长喃喃自语:“看来我们的对手不简单,只怕我们没那么容易达到目的。”说完,继续扎进那堆发霉的病历本中,想从里面发现更多的蛛丝马迹。

顺藤摸瓜觅踪迹

果然,马科长的猜测言中了:小李加了几个夜班整理出来的大山医院财务数据用处不大,几笔工伤保险基金收入倒是跟工伤保险局能对上,而支出则一团糨糊。据了解,做账的会计是个刚从L市职业技术学院毕业的小姑娘,是孙老板临时聘请的,不知是她业务不熟,还是故意为之,反正她记的账目是一团乱麻,完全不能真实地反映医院经济业务的来龙去脉。

老胡倒有几分收获:他将医院现场检查记录与医保结算数据对比发现,2014年1月至2015年1月,工伤保险基金结算DR诊疗项目14360体位,计41万元;而医院DR设备配套电脑记载仅检查6202体位,比医保结算数少8158体位,涉嫌骗取医保基金约23万元;同期虚报彩超检查诊疗项目数量,涉嫌骗取医保基金约36万元。

小李也有收获:2014年大山医院药品进货总额比销售额少了20多万元。可是他的高兴劲儿还没过,大山医院就送来了一纸协议,大意是当时租下该院时,前任经营者留下了一库房的药品,折价25万元给现任经营者,并且没有药品明细,小李有些傻眼了。

每天在病历堆中翻腾的马科长倒是气定神闲。

一天下午临近下班时,她扬着手上一把医院的材料纸复印件,兴奋地说:“老天有眼,功夫不负有心人啊!”老胡和小李忙凑上去看,上面是2012至2014年医院汇总的每名患者每月在医院的药品实际用量以及按比例返回给患者的各种补品价值⋯⋯毫无疑问,这是一套至关重要的资料,而且可信度很高。

老胡非常疑惑:“这么重要的机密资料,医院怎么会随意丢弃呢?”

马科长冲老胡神秘一笑,说:“前几天我打听到一件事,孙老板接手前,医院实际控制人有两个,一个是前任院长张某,还有一个姓白的女士。白某本来在医院做财务科长,据说,原来两人关系很好,后来不知何故,两人互不信任,相互猜忌。估计张院长为了防止被人暗算,所以才安排做了这么详细的记录,他们俩被检察院带走的时候太过仓促,估计还没来得及销毁这些资料,没想到被我们发现了。”

不料,老胡有些失望地说:“可惜,这是前任院长的事情,我们的目标是现在啊!”

马科长不以为然地说:“话不能这么说,一来我们可以把这些审计线索移送给检察院,由检察院核实张某骗取工伤保险基金的犯罪事实;二来后面这一伙人实际照样在依葫芦画瓢,骗取工伤保险基金,我们根据这些复印件上的信息再好好梳理,一定可以揪住狐狸的尾巴;三来前后两任都能这么顺利地骗取基金,说明基金的监管层面明显出了大问题,如此一来,我们可以顺藤摸瓜,说不定能够挖出内鬼。”

马科长一席话,给老胡和小李吃了定心丸,大家打起精神来,连夜加班,各自继续埋头整理那一堆复印件。

晚上,马科长一个多年没有联系的大学女同学突然打电话过来,一番叙旧后,女同学说出了她的目的:大山医院的孙老板是她的远房舅舅,请老同学手下留情,事后一定重谢。马科长非常反感,她冷冷地一口回绝了。女同学非常生气,当即气呼呼地挂了电话。

马科长的丈夫在一旁调侃道:“友谊的小船说翻就翻啊。”

马科长正色道:“这种以牺牲原则为代价建立起来的友谊,不要也罢!”

山重水复疑无路

经过两个星期的日夜奋战,资料整理结果终于出来了。

小李将大山医院前任院长张某及合伙人在市工伤保险局报销的中西药品收入与病人在医院实际消耗的处方药品额比对,发现一个惊人的结果:前者居然多出后者149万元。也就是说,前任院长张某及合伙人涉嫌骗取工伤保险基金149万元!

小李将医保数据中住院病人的药品使用量与HIS系统中药房发药量进行比对,发现部分医保报销药品使用量大于医院药房发药量,特别蹊跷的是:发现住院患者174人中113人没有处方明细。

马科长和小李进一步分析系统数据结构发现,该医院HIS系统中存在一个虚拟药房,系统中被命名为“特殊药房”,代码为TSYF,由“特殊医生”开具“处方”,在“特殊药房”取药,在HIS系统中记录并形成全科药房处方明细表(发药人为“管理员”)。经从数据库记录核查,“特殊药房”从未从库房领过药品,它的期初库存可以人为设定,许多药品期初库存设定为“99999”或“999999”。

经审计,2008年1月至2011年12月上传医保系统的住院患者,累计有1610人次在特殊药房处方明细表中有用药记录,涉及金额85万元。

然而,该如何去攻破现任经营者的堡垒呢?根据现有的残缺资料,审计似乎无法继续深入下去了。

马科长把情况报告给陈副局长,建议把大山医院骗取工伤保险基金的案件线索移送给当地公安局和检察院,寻求他们的配合和支持。陈副局长立即向局长汇报,获得局长的全力支持。

陈副局长召集大家挑灯夜战,再开“诸葛亮会”。

马科长坦诚地分析:“当务之急,我们必须在谢某身上取得突破。他虽然不是承租人,但他是医院日常经营的实际操盘手,虚报的药费明细肯定在他手上。”

小李点点头,有些犹豫地说了一件让他感到奇怪的事:“上次谢某在医院给我打开电脑导数据的时候,我发现他好像有些紧张,先进入了一套系统,马上又强行切换到另外一套系统,我当时就有点怀疑。而且我明明看到了一些病人的可疑数据,可是在我导回来的数据里却怎么也找不到。我一直以为是我记错了,现在想来,我怀疑他最先打开的那套数据才是真实的。”

马科长眉头紧锁,她严肃地说:“这么重要的事,早应及时汇报。我们在审计现场捕捉到的任何信息都要迅速在大脑里飞速处理,及时报告,及时验证,决不可抱有侥幸心理而延误战机!现在我们已经打草惊蛇了,我担心他们会重新篡改数据。”

小李讪讪地说:“应该不会吧,我当时也没想到事情会这么复杂。不过,即使他完全删除了数据,我也可以进行硬盘数据复原。”

陈副局长当机立断:“那还等什么,赶紧杀他个回马枪!明天上午你们再和当地检察院的同志去一趟医院吧!”

当天晚上,陈副局长从公园散步回来,在家门口突然遇到等候多时的孙老板,他手里提着一大袋礼品。陈副局长黑着脸,严肃地批评了他,根本就没让他进门。孙老板只好怏怏地走了。

回马一枪出奇效

第二天一早,马科长一行在当地检察院同志的陪同下,再次奔赴大山医院。当马科长再次出现在大山医院时,正在医院门诊与女护士说说笑笑的谢某顿时目瞪口呆,他怎么也没有想到,审计组会杀一个回马枪。

这一次,小李吸取了上次的教训,问了谢某电脑开机密码,亲自上阵,把整个后台数据库全部导了出来。

谢某平静的脸上终于露出了一丝慌张。虽然百般拒绝,拖延时间,但无济于事。

看着一脸纠结的谢某,已经迈出大门的马科长突然又回过头来:“小谢啊,伪造医保数据是违法的,为了亲戚做犯法的事,你傻啊!”

数据分析的结果让大家大吃一惊:审计带回来的医院后台数据库复原后,显示一共有四套数据,除去早已经知道的那套假数据外,还有三套,分别存放在三个文件夹,命名为:大山NH、YB、ZS。奇怪的是,三套数据并不重复,也没有内在联系。唯一有关联的是住院患者基本相同。

小李绞尽脑汁,先是将四套数据归纳整理,然后再根据患者的姓名及住院时间进行钩稽分析,捣鼓几天,也没有找出明确的联系来。马科长干了多年的审计,还是头一回遇到这种“迷魂阵”。大家都有点信心不足,不知如何是好。

一连几天,马科长独自拿着一支笔,在一张白纸上一边比画,一边念念有词。小李有些好奇,凑过去一看,原来,马科长正在破译那几套电子账的代码含义呢。

经过多日的推测、关联、分析,马科长终于有了结果。她兴奋地说:“我分析得出的结论是,大山医院根据不同的医保类别设置不同的医保数据库,NH即农合,代表新型农村合作医疗;YB是向上级医疗保险部门申报的虚假医疗费用;ZS是真实发生的医疗费用。”马科长推测:医院有可能利用同一个老工伤病人的资料,分别在不同的机构套取工伤保险基金!

大家立即分头行动,从当地的医保和新农合部门分别调取了大山医院报销的医保数据,数据分析结果验证了马科长的推测。细查这些数据,发现大山医院的后任经营者不但延续了前任骗取工伤保险基金的做法,而且还变本加厉!

然而,电子数据的分析毕竟只是一种推测,要验证结果的准确性,还得医院最后认可。

考虑到审计手段的局限,马科长请陈副局长出面请检察院的黄局长进行协调。

三天后,大山医院谢某的一个小跟班送来一个纸盒,里面是谢某做的一套账,还有一份四套数据相互关系的说明。

老胡和小李面面相觑,这是怎么回事,一直不肯低头的谢某怎么会主动把东西送来?

原来,根据陈副局长指示,马科长将审计整理出来的数据提供给了黄局长,黄局长依法将孙老板传唤到检察院。孙老板一直在干骗保的违法勾当,一进检察院就慌了神,还没待上三天,就把自己知道的都说出来了。他交代,很多具体事宜是谢某经手的。由此谢某也进去了,为了减轻处罚,他急忙叫人将其他账簿等资料送了过来。

医院送来的账簿记录证实,ZS是老工伤患者真实发生的实际住院药费,大山NH是新农合患者的实际药费,YB是向上级医疗保险部门申报的虚假医疗费用。他担心被人看出来,所以把患者的名字和住院时间略作了修改。

马科长还意外地发现,上面还记载了大山医院多次送给L市工伤保险局稽核科刘科长的贿赂,数额巨大,而且受贿数额与报销的医保基金之间存在4%的比例关系。在利益的诱惑下,稽核科长大开方便之门,睁一只眼闭一只眼,任由工伤保险基金被骗取。医院也证实按此比例回扣给刘某。审计期间,刘某担心犯罪事实败露,主动退还孙老板5万元。

2015年8月13日,L市检察院依法对刘某采取监视居住的强制措施,9月10日被执行逮捕,刘某随后交代了全部犯罪事实。

任重道远勇担当

通过两个多月的努力,骗取工伤保险基金的黑幕终于被揭开:大山医院前后两任经营者在四年时间内利用住院患者虚构药品消耗量,骗取基金近500万元。

2015年9月,L市人事社保局对大山医院诈骗医保基金的行为做出处理:取消定点资格,追回违规金额,处一倍罚款。

L市工伤保险局稽核科刘科长被依法起诉,判处有期徒刑3年。案发后,孙老板主动退还了部分违法所得,获得从轻处理,判处有期徒刑3年,缓刑3年;医院其他相关人员也得到相应处理处罚。

孙老板受此惊吓,在家里躺了一个多月没有出门。半年后,他便将医院转手,自己再次重操旧业,踏踏实实地做起了老本行。

然而,马科长却轻松不起来,她想,审计揭露的只是冰山一角,仅这一家小小的大山医院,短短几年,骗取的工伤保险基金金额就如此惊人,全市其他工伤患者的定点医院没有排查,是不是还有未揭开的黑幕呢?(注:文中有关名称均系化名)(湖南省娄底市审计局 周海良 马秋明)

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