浅议商业保险机构参与新农合补偿结算审计
陈静 (江苏省扬中市审计局)
【发布时间:2012年02月14日】
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    2009年3月,中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,该意见指出要加快建设医疗保障体系,加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险,鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,简化理赔手续,方便群众,满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下,开展以政府购买医疗保障服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
    目前各个地区商业保险机构参与新农合补偿结算的做法不一,就笔者所在的县级市而言,合管办与相关商业保险机构合作,于2009年9月开展了学生综合医疗保险合作项目,2009年度筹资标准130元/人年,其中:个人缴费50元/人年;市级财政补助5元/人年;县级财政补助55元/人年;镇级财政20元/人年。当年向人寿保险公司投保标准85元/人年,占筹资标准的65.38%。参保学生35483人,当年保费301.61万元。当年理赔收回医疗款338.66万元,该项再保险当年结余37.05万元,加上合管办留存的159.67万元,该项学生综合医疗保险基金实际结余196.72万元。近两年来,随着筹资标准的提高以及商业保险机构经营压力的增大,在投保标准上,合管办也做出了适当的政策调整。

    一、取得的成效

    商业保险机构参与新农合补偿结算作为一种新的医疗保险管理服务模式,目前虽然还处于试点和探索阶段,但是取得的成效及发挥的作用还是比较明显的。
    (一)商业保险参与医疗保险,“无缝对接”管理高效。
    部分地区实行了新农合与居民基本医疗保险并轨运行,解决了以往因两种医疗保险制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医疗保险报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况,引入商业手段,为新农合提供一体化管理和服务,保险公司向居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务;通过建立“一体化支付结算平台”,实现病人诊疗费用结算信息在合管办、保险公司和定点医院之间的共享。
    (二)报销“立等可取”, 农民保障水平大幅提升。
    参保居民住院时只需交纳自费款项,其余费用由合管办、保险公司与定点医院结算,实现了医疗保险报销“立等可取”。只有到外地就医的,才需要凭单据去合管办结算。
    (三)整合政府、医院、商业保险机构资源,实现多方共赢。
    商业保险机构拥有较为完善的组织机构、健全的营销网络、先进的保障系统、较低的运营成本以及成熟的管理经验,因此,选择商业保险机构来参与医疗保障管理服务工作,对政府而言,一方面可以借助商业保险公司精算、对医疗机构的有效监管等优势发挥医疗保险工作的最大功效,提高工作效率和理赔服务水平,更好的规避基金运营的风险;另一方面,政府也可以不增加工作人员,保持政府的机构精简,实现监督管理与具体业务经办之间的分离;对定点医院而言,医疗保险基金的提前预付,令医院的资金运转更加灵活;对商业保险机构而言,通过参与医疗保险,宣传了形象,推广了服务,赢得了信任,为拓展健康保险业务提供机会。可以说,这对地方财政、医院和受托保险公司将是多方共赢的局面。

    二、面临的挑战

    (一)对商业保险机构提出了新的要求。
    商业保险机构参与新农合补偿结算,商业保险机构要提高服务时效以及减轻政府行政管理压力,减少机构设置和人员编制压力,降低了管理成本。
    (二)加大了新农合基金的补偿风险。
    一是合管办对商业保险机构提供的合管员的管理难度加大。合管员的人事工资都在商业保险机构,合管办对合管员的监管需要商业保险机构的配合,客观上形成了合管办管理难度;二是合管员素质有待提高。商业保险机构关注的是对合管员吸保业绩的管理,并不主动对合管员的补偿行为进行监督管理,多数合管员缺乏岗位必须的相关知识。三是处理处罚力度不足。政府没有给商业保险公司的补偿和奖励,所以对保险公司管理不到位也没有相应的处罚措施。对于合管办发现补偿中存在的问题,提出相应的处理意见,商业保险公司也会参考合管员的业绩来决定处理处罚结果。

    三、审计发现的常见问题

    (一)商业保险机构结报数据传输不及时。
    部分商业保险机构利用广布各乡镇的保险结算点,长期承担着全县新农合资金的手工结报工作,在新农合机构、人员紧张的情况下、对加快农民受益补偿时间起到了一定的积极作用。然而手工报销数据未能及时录入合管办结报系统,结报信息也是采用EXCEL表格形式传送至合管办,不仅延长了受补偿人的补偿时间,而且对补偿行为的合规性、准确性,县合管办只能通过人工抽查,复核约束机制不能有效发挥。另一方面,如身份证号、保险证号数据信息的缺失,即影响了信息系统中数据的完整性,同时也存在一定的错弊风险。
    (二)商业保险机构参与补偿支付操作不合规。
    商业保险机构应设立新农合基金专用账户,切实做到专户存储。但在实际操作中,部分保险公司未设立合作医疗基金银行专户,每月将合管办转来新农合补偿资金参加如“国寿团体补充医疗保险(基金型)”等业务方式作为保费收入入账,再根据入账基金的数额进行理赔赔付支出,将资金转入各赔付点及定点医疗机构。
    (三)基金安全性、效率性有待加强。
    1.基金的封闭运行程度不够。
    现有的合作模式使新农合的部分业务成为商业保险机构的“产品”,合管办对保险公司缺少有效约束手段,建议修订双方的合作协议,将新农合资金支出全额、全过程纳入财政专户管理,通过县镇两级财政上下级结算,封闭运行,保险公司用钱不管钱,结报员即报即领,以保证基金的安全和报销的及时,更大限度地提高基金的效率,探索出一条政府购买医疗保障服务的有效途径。
    2.资金的安全性无法得到保障。
    有的地区多数乡镇没有银行网点,乡镇结报员每次均要提现转行或携现款回乡镇,少则几万多则几十万,存在较大风险。又如保险公司未代各结报点统一开设待报资金账户,结报员随意使用私人账户,这些都难以保证基金的安全。
    3.备用金的使用影响基金效率。
    部分地区为便于报销周转,合管办每年支付给保险公司初始补偿备用金,这部分资金被保险公司占用,未发挥基金效率。新农合预付的周转金及报销后的间隙资金均作为保费划入上级公司参与资金运作且未产生相应的利息,与相关规定不符。

    四、主要审计内容、重点和方法

    商业保险机构参与新农合补偿结算运作过程应当构成商业再保险基金审计的最主要内容。
    (一)地方执行文件制度审计。
    各地区具体出台的相关制定、文件和办法各不相同,但是无论什么形式、流程以及标准等,均要按照中共中央国务院、各部委办局制定的指导意见或办法的相关规定来执行。应重点检查本地区执行制度中有无与上级文件相违背的条款内容,有无超越或低于上级文件规定的标准或比例。
    (二)基金筹集及财政专户管理的审计。
    对违纪、违法的基金筹集行为进行审计,保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时,要充分发挥政府审计监督的强制性,对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督,保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效、基本医疗保险基金收入专户存储情况、基本医疗保险基金个人账户情况、医疗保险机构内部审计制度建立情况等方面。
    (三)投保资金审计。
    这一审计重点放在参保人数及投保标准,每年应投保金额=当年参保人数×投保标准,所以应将再保险参保人数和再保险合同或协议中规定的收费标准作为重点审计对象,以确保投保资金的真实性和准确性。
    (四)医疗保险费审计。
    作为医疗保险约定的医疗机构,既是医疗服务的载体,同时也是医疗保险的载体,将决定如何有效地使用筹集的新农合医疗保险费,对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。同时,作为医疗保险的经办机构的服务效率、服务方式和服务质量,也直接决定了参保人员的受惠程度和社会保障水平的高低。因此,对医疗保险费支付审计应重点针对医疗费支付办法的有效性、医疗费开支范围、医疗费支付标准、医疗费支付结构、医疗机构服务质量、医疗费控制效果等方面。
    (五)医疗赔付款审计。
    医疗赔付是商业再保险区别与其它医疗保险的一个重要环节。各地区操作流程不同,有的地区由合管办先行支付参保人疾病发生时医疗费用时,需经商业保险机构的专业人员同时审核后予以认可,再由合管办定期向保险公司提出赔付申请并收回赔付医疗款。因此,对医疗赔付款审计应重点审查赔付程序的合规合法性,赔付资金的及时足额到位情况等。
    (六)基金保值增值审计。
    要对新农合基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计结余基金的安全性、结余基金规模和结构是否合理、结余基金营运投资的合规性、结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性等方面。
    (七)电子数据处理信息系统审计。
    随着计算机技术的普及,利用计算机进行医疗保险制度改革的同时,医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统,在财政部门、劳动和社会保障部门、医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下,社会保障基金管理网络正在逐步形成。信息系统审计和审计网络化也会给医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的发展。但同时,更多的问题也会随之而来:计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化,同时,还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给医疗保险基金审计带来一系列问题,所以就需要在审计系统建立的同时,考虑着手解决这些问题,一是医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关;二是审计人员的计算机专业知识水平;三是提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力;四是对医疗保险基金管理内控系统中薄弱环节重点审计。(陈静)
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