如何选择恰当的理论作为绩效审计的分析工具，是影响审计质量和深度的重要因素。近年来，各级审计机关组织实施了多个以新农合为审计对象的绩效审计项目，但从了解的情况看，关注的内容大多局限于基金财务收支的范畴，许多对新农合制度运行有重要影响的制度问题被忽视。本文根据新农合绩效审计的实践经验，阐述一下经济学在新农合绩效审计中的指导作用。

通过经济学分析确定审计重点

新农合是针对农民为服务主体而设计的一种医疗保障制度。这项制度的重要性和复杂性决定了，必须遵循“民本审计”的理念实施绩效审计。而审计的目的就是对新农合制度运行的“5E”（经济性、效率性、实际效果、运行环境、政策公平性）进行评价，通过对体制性、制度性问题的深入剖析，最终实现制度改进的目标。
审计关注层面的高度和独立性要求，对审计重点的判断标准不能局限于新农合的管理规章和现行制度，而应是超越审计客体的更具有一般性的理论。与新农合有关的部门规章制度、行业规范、具体管理办法等可选择为审计的微观工具，但更是绩效审计评价的对象和影响人们行为的局限条件和参照物。
经济学是用来分析人们的选择行为的，同时通过考察制度对人们行为的影响，而成为判断制度实行效果、分析制度是否合理的理论工具。经济学的普适性和超越具体政策层面的一般性，使其成为绩效审计在考察制度效果、效率方面的得力工具，指导审计重点的选择。
新农合是通过各级政府补助与农民自愿筹资，支付一部分医疗费用，以解决农民“看病难、看病贵”的问题。而目前对于“看病难、看病贵”现象的原因分析莫衷一是，其中具有代表性的说法是政府投入不足、医疗公益性淡化、药价虚高等。但经济学理论表明，除公共卫生服务具有“公共品”的性质而应由政府提供外，普通医疗服务和药品同其他商品一样，需求和供给关系必然受到经济规律的支配，其价格水平高低主要由供求关系决定。因此，在新农合审计中，我们首先把新农合的运行背景——医药卫生体制作为审计的重点考察对象，通过供求关系分析，剖析“看病难、看病贵”的根本原因，评价新农合的出现是否能够消除问题因素，然后再做进一步的解析。
统计数据显示，1990－2009年全市人口增加了8%，居民年平均总收入增加了8.77倍，生活消费支出增加了8.56倍。各主要医疗资源变动如下：医疗机构减少了58 %，其中医院数目减少了14%，医生增加了30%，民营医院数量自2004年没有增加，而2004－2009年，农村诊所数量减少了70%，乡医减少了24%。相对于居民收入和消费能力的增长，近年来医疗卫生资源供给方面增长缓慢，有的方面甚至减少，农村地区大幅度萎缩，民营医院审批数量几乎为零。以我市1990年的情况为起点，对比1990年以后的居民消费能力和医疗资源供给的变动趋势可得下图：


两束曲线之间的垂直距离代表了供求矛盾的紧张程度，显示出1990年以来医疗行业供应不足的状况不断加剧。医疗资源供应状况难以满足民众就医需求，必然导致“看病难、看病贵”。假如供求矛盾不能缓解，其他任何途径都难以解决问题，这就从根本上制约了新农合的效用发挥。
关键问题是，近年来医疗消费的大幅增加竟然没有刺激资源供给的增长！这是医疗与其它行业相比最大的不同之处。假如没有其他的重要影响因素，不会出现这种似乎违背经济规律的现象。接下来，确定把导致供给不足的因素作为审计重点，剖析具体政策和行政行为的实际效果，发现如下情况：医疗行业结构性失衡和“政医不分、管办合一”的状况，导致行业缺少竞争、发展缓慢；过高的准入条件及人为规划限制使医疗行业日趋封闭，阻断了资源的供给途径，公立医院得以维持垄断等等。新农合的推行，虽然提高了农民的医疗消费能力，但使管理部门的控制手段大大加强，加剧了农村医疗市场的垄断，因此并未使短缺得到改善。
从更高的视角审视制度发现，新农合作为社会保障制度，完全由卫生行政部门主管，造成其运行管理缺乏独立性。审计验证，基层卫生部门利用管理权垄断农村医疗市场，通过报销权、审批权、药品统一采购等控制新农合资金流入自身，并导致一系列问题，从而使新农合的社会保障性质异化，这是制度设计的明显错位，也是新农合最根本的问题之一。

运用经济学解释现象

审计观察到的现实状况往往是多种因素综合作用的结果，必须对各种现象做出系统的解释，才能保证审计结论的全面完整和逻辑自洽。现代经济学的主要作用就是解释现实中的经济现象和行为，对给定的现实条件、经济人行为方式及制度安排下可能导致的结果做出科学预测和推断，因此成为审计分析的得力工具。
如审计发现，新农合定点卫生室药品报销后才与私营药店持平甚至高于后者，这意味着农民看病比新农合推行前更“贵”了，这种状况何以能够维持？深入调查发现，正是管理部门追逐利益，利用各种“政策”排除竞争、维护垄断的结果。一是制定歧视性政策，通过垄断报销渠道和转诊审批阻止病人外流就医；二是扭曲“一体化管理”，混淆公共卫生和基本医疗服务界限，关停民营诊所，参合民众除指定的卫生室外几乎别无选择；三是行政审批权和执法权沦为维护垄断的手段，有的县区对于不服从安排的乡医停止其证照校验，使之陷入“非法”境地等等。这些都侵害了农民自由选择的权利，并加剧了垄断，无疑使新农合解决农民医疗困境的作用大打折扣。
而某些办法虽然有一定合理性，但在外部约束条件复杂的现实下，就会产生严重问题。如目前推行的药品“挂网集中采购”，以“发挥规模效益，降低采购价格和成本”的理由剥夺了医院的药品、耗材、设备的采购权。但调查事实表明，药品采购价不但没有降低，反而大部分高于原先医院进价，相关规定甚至把医院的再次议价定义成非法，诱发医院财务违规行为复杂、隐蔽化，并向基层蔓延。经济学判断，医疗机构之间的竞争才是价格下降的动力，权力集中必然增加寻租机会，并形成“双边垄断”的格局，反而使局面更加复杂，而“政策失误”的责任却无人承担。
经济解释必然要贯穿审计全程，合理解释不同身份被调查者的行为，解读规章制度的重点，对照现象审视政策要求与实际行政行为是否相符，出发点与实际效果是否吻合，并剖析其作用机制和逻辑必然性。通过理论推断和实证研究的结合，了解新农合的真实效应，并通过对现象的完整解释，得出结论。

在经济解释的基础上提出解决路径

全面反映真实状况，发现问题的实质，进一步剖析制度性、体制性原因，才能促进制度层面的改进；成功解释了现象，就可以得出科学的结论，并能够进一步通过逻辑推断预测未来。这是效益审计最终的意义，也是经济学作为一门科学在绩效审计中的价值体现。
不难发现，造成“看病难、看病贵”的根本原因是医疗行业行政性垄断造成的供应短缺。而制度设计的错位，使得新农合资金的使用被严格控制，农民的选择权受到严重限制，影响了这项社保制度的效益。因此，解决问题也是一个系统性工程。首先，要真正落实开放医疗市场的大政方针，鼓励兴办民间医疗机构，逐渐形成多元化的办医格局。根本上增加制度的“公平性”，保障各行为主体和个人的“可行能力”发挥，如民众自由选择权、医生行医权、平等报销资格权、市场地位的公平性、民间投资办医权等。
有的政策尚未广泛实施，但在实证基础上分析其合理性，能够发现问题并提出解决方法，避免积重难返。如加大政府卫生投入，建立公立医疗机构主导的医疗服务体系，是“新医改”的重要指导思想。这个目标首先受到地方财政负担能力的限制。其次，调查发现政府直接投资效益低下、浪费严重。而各项投入除医保补助外，都是直接“补供方”。从经济学的角度看，国家应该把有限的资金投给需方——民众，在多元化办医、公平竞争的情况下，通过民众的自由选择，使优秀的医疗机构胜出，这才是优化资源配置的可靠机制。否则，真正降低的只能是服务效率和质量。
新农合是一项重要的惠民政策，通过绩效审计深入剖析制度设计和运行中的问题，促进制度改进，能够使新农合更好的发挥效益。从对新农合各方面真实效应的综合分析中，可以清楚的看出各个问题之间的内在联系，以及审计重点分析、完整解释现象、提出解决路径三方面逻辑上的高度一致性。这表明经济学对于新农合绩效审计的重要作用，并以其对社会现象强大的解释力和跨行业的一般性，必然超越一般法规制度的层面，成为绩效审计不可或缺的理论工具。（顾山）

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