计算机方法在新型农村合作医疗保险基金审计中的应用
刘杰（审计署重庆办）
新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。近年来，随着新农合制度的全覆盖，筹资水平的不断提高，基金每年筹资规模超过两千亿，基金的筹集、管理和使用情况也成为审计的重点。由于参加新农合（以下简称参合）的群众多，报销数据量大，传统的手工审计已无法适应新形势的需要，而参保和报销数据录入程度较高，涉及的公安、民政等外部数据也较为完备，具备开展计算机辅助审计的基础。计算机技术应用于新农合审计主要有3方面：基金征缴的合法性、基金支出的安全性、政策执行的效益性。
一、新农合基金征缴的合法性审计
新农合基金征缴的合法性审计主要是审查在新农合基金征缴过程中弄虚作假、重复参合或既参合，又参加城镇职工医保或城镇居民医保多得上级补助的问题，具体包括2个审计事项。
（一）虚增参合人数套取上级财政补助审计事项。
新农合实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，对低保、五保、优抚等医疗救助对象以及符合计划生育政策的计生对象由政府资助参合。近年来，随着新农合的筹资水平逐年提高，各级财政补助标准也从最初每人20元提高到200元。个别地方为减少本级财政投入，弄虚作假虚增参合人数，部分地方由于相关部门工作不协调、职责履行不到位多报参合人数，造成上级财政重复投入。计算机审计思路：将民政部门资助参合的医疗救助对象与计生部门资助参合的计生对象进行对比分析，检查是否存在重复资助虚增人数；检查民政部门和计生部门资助参合的对象个人是否缴费，是否存在重复缴费虚增人数；根据重复虚增的参合人数计算套取的上级财政补助金额。
（二）重复参合参保多得上级财政补助审计事项。
新农合以家庭为单位缴费参合，一些参合农民因婚嫁等原因在不同的地区重复参合。一些地方新农合制度与城镇职工医保或城镇居民医保制度不衔接，相关信息系统割裂，造成部分参合农民因进城务工等原因既参合又参加城镇职工医保，部分地方甚至出台政策强制要求中小学生参加城镇居民医保，造成农村中小学生重复参合参保。这不仅导致财政重复投入，而且造成农民重复缴费，增加了群众负担，损害了党和政府的形象。计算机审计思路：筛选出同一人员在不同地区缴费参合的人数，同时将参合数据与城镇职工医保或城镇居民医保参保数据进行关联分析，检查既参合又参保的人数，根据重复参合参保的人数计算多得的上级财政补助金额以及参合参保群众多负担的金额。
二、新农合基金支出的安全性审计
新农合基金支出的安全性审计方法主要是审查在新农合基金的管理和报销过程中存在的优亲厚友、虚报冒领、重复报销、伪造档案骗取基金，造成新农合基金损失的问题，具体包括4个审计事项。
（一）缴费截止日后因住院才缴费参合审计事项。新农合要先缴费参合，住院后才能报销，但个别经办人员优亲厚友，允许其亲友在缴费截止日后因生病住院才缴费参合并在新农合基金中报销。这不仅侵蚀了新农合基金，还损害了新农合政策的严肃性，在社会上造成极坏的影响。计算机审计思路：在新农合参合人员缴费信息中筛选出参合缴费时间晚于规定时间（每年3月底）的参合人员信息，并将上述参合人员的姓名、身份证号码与新农合参合人员报销信息中的患者姓名、身份证号码进行关联比对，查找姓名和身份证号码一致人员的报销情况，汇总其报销的新农合金额。
（二）挂床住院或虚假住院审计事项。部分定点医疗机构和参合人员为谋取自身利益，往往“小病大治”，通过挂床住院或虚假住院的方式来套取新农合基金，而由于新农合信息系统功能不完善、经办机构审核把关不严等原因，产生同一参合人员同一时间段在不同医院住院的问题。计算机审计思路：在新农合参合人员住院信息中筛选出患者姓名、身份证号码一致，但医疗机构名称不一致，且存在住院时间交叉的参合人员住院信息生成疑点数据；汇总挂床住院或虚假住院造成新农合基金损失的金额。
（三）重复参合参保人员重复报销审计事项。重复参合参保不仅造成了国家财政重复投入，也让部分重复参合参保人员钻国家政策漏洞，同一次住院重复在新农合和城镇职工医保或城镇居民医保报销医疗费用，甚至产生报销费用超过其住院总费用的情况，影响了新农合政策的公平性。计算机审计思路：查找参合人员报销信息与城镇职工医保或城镇居民医保人员报销信息中患者姓名、身份证号码、住院医院、医疗总费用均一致的参合人员报销信息生成疑点数据；汇总重复参合参保人员同一次住院分别在新农合基金、城镇职工医保基金或城镇居民医保基金中报销的金额。
（四）伪造档案骗取新农合基金审计事项。新农合业务环节多、涉及面广、工作量大，个别新农合工作人员或部分参合人员怀有侥幸心理，不惜铤而走险、以身试法，通过伪造新农合住院病历、医疗发票等档案资料骗取新农合基金。计算机审计思路：在新农合参合人员报销信息中筛选出在某定点医疗机构就医并报销的全部数据；通过患者姓名、身份证号码与该定点医疗机构住院信息系统的患者姓名、身份证号码进行关联分析，查找已报销医疗费用但定点医疗机构无住院记录的报销信息生成疑点数据；检查相关的档案资料，对审计中发现的违法犯罪线索移送相关部门进行查处。
三、新农合政策执行的效益性审计
新农合政策执行的效益性审计方法主要是审查新农合基金的使用效益是否达到预期政策目标，是否方便了群众看病就医，是否解决了因病致贫、因病返贫的问题，具体包括3个审计事项。
（一）参合数据的完整性、真实性审计事项。参合农民只有在其提供的身份证或户口簿、合作医疗证与新农合信息系统中信息数据核对一致时，定点医院才能按新农合的用药目录、报销程序对其进行“即时结报”，因此新农合系统中参合数据不完整和不准确的人员一旦生病住院，则对其看病、用药、报销等均带来不便。计算机审计思路：检查参合人员姓名、身份证号码等是否录入，录入是否完整，身份证号码是否符合身份证编码规则，是否重复录入；将参合人员姓名、身份证号码与公安部门户籍数据中的姓名、身份证号码进行关联对比分析，发现身份证号码不真实的情况。
（二）新农合补偿方案执行的有效性审计事项。为了解决农民看病贵的问题，各地在新农合补偿方案中均规定了新农合报销比例的下限，如某省规定县级定点医疗机构的住院报销比例不低于60%，但是部分地方为防止基金超支，补偿比例低于规定的下限，审计中要关注低于规定比例报销从而损害参合农民利益的问题。计算机审计思路：按医疗机构名称、医疗机构编码对县级定点医疗机构进行排序；筛选出县级定点医疗机构住院报销比例低于60%报销信息生成疑点数据；汇总报销比例低于规定下限的县（市）数、涉及的参合人数和金额。
（三）新农合与医疗救助政策衔接有效性审计方法。为解决一些特殊困难群体看病就医问题，国家在建立新农合制度时还实施了医疗救助政策，主要是资助农村低保户、五保户等困难群体参合，对其看病住院除在新农合报销费用外再实施医后救助。新农合与医疗救助政策不能有效衔接，未资助救助对象参合或未对其实施医后救助，将加重困难群众的医疗负担，影响到他们的基本生计。计算机审计思路：将参合人员信息与医疗救助对象信息进行关联对比，筛选出属于医疗救助对象但未参加新农合的数据作为疑点数据；汇总计算出少资助的医疗救助对象人数和少资助参合缴费的金额。通过姓名、身份证号码将新农合报销信息与医后救助信息进行关联分析，筛选享受了新农合补助且户属性为低保户、五保户等医疗救助对象未享受医后救助政策的信息作为疑点数据；汇总未享受医后救助的人数和少发放的金额。（刘杰）
一、新农合基金征缴的合法性审计
新农合基金征缴的合法性审计主要是审查在新农合基金征缴过程中弄虚作假、重复参合或既参合，又参加城镇职工医保或城镇居民医保多得上级补助的问题，具体包括2个审计事项。
（一）虚增参合人数套取上级财政补助审计事项。
新农合实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，对低保、五保、优抚等医疗救助对象以及符合计划生育政策的计生对象由政府资助参合。近年来，随着新农合的筹资水平逐年提高，各级财政补助标准也从最初每人20元提高到200元。个别地方为减少本级财政投入，弄虚作假虚增参合人数，部分地方由于相关部门工作不协调、职责履行不到位多报参合人数，造成上级财政重复投入。计算机审计思路：将民政部门资助参合的医疗救助对象与计生部门资助参合的计生对象进行对比分析，检查是否存在重复资助虚增人数；检查民政部门和计生部门资助参合的对象个人是否缴费，是否存在重复缴费虚增人数；根据重复虚增的参合人数计算套取的上级财政补助金额。
（二）重复参合参保多得上级财政补助审计事项。
新农合以家庭为单位缴费参合，一些参合农民因婚嫁等原因在不同的地区重复参合。一些地方新农合制度与城镇职工医保或城镇居民医保制度不衔接，相关信息系统割裂，造成部分参合农民因进城务工等原因既参合又参加城镇职工医保，部分地方甚至出台政策强制要求中小学生参加城镇居民医保，造成农村中小学生重复参合参保。这不仅导致财政重复投入，而且造成农民重复缴费，增加了群众负担，损害了党和政府的形象。计算机审计思路：筛选出同一人员在不同地区缴费参合的人数，同时将参合数据与城镇职工医保或城镇居民医保参保数据进行关联分析，检查既参合又参保的人数，根据重复参合参保的人数计算多得的上级财政补助金额以及参合参保群众多负担的金额。
二、新农合基金支出的安全性审计
新农合基金支出的安全性审计方法主要是审查在新农合基金的管理和报销过程中存在的优亲厚友、虚报冒领、重复报销、伪造档案骗取基金，造成新农合基金损失的问题，具体包括4个审计事项。
（一）缴费截止日后因住院才缴费参合审计事项。新农合要先缴费参合，住院后才能报销，但个别经办人员优亲厚友，允许其亲友在缴费截止日后因生病住院才缴费参合并在新农合基金中报销。这不仅侵蚀了新农合基金，还损害了新农合政策的严肃性，在社会上造成极坏的影响。计算机审计思路：在新农合参合人员缴费信息中筛选出参合缴费时间晚于规定时间（每年3月底）的参合人员信息，并将上述参合人员的姓名、身份证号码与新农合参合人员报销信息中的患者姓名、身份证号码进行关联比对，查找姓名和身份证号码一致人员的报销情况，汇总其报销的新农合金额。
（二）挂床住院或虚假住院审计事项。部分定点医疗机构和参合人员为谋取自身利益，往往“小病大治”，通过挂床住院或虚假住院的方式来套取新农合基金，而由于新农合信息系统功能不完善、经办机构审核把关不严等原因，产生同一参合人员同一时间段在不同医院住院的问题。计算机审计思路：在新农合参合人员住院信息中筛选出患者姓名、身份证号码一致，但医疗机构名称不一致，且存在住院时间交叉的参合人员住院信息生成疑点数据；汇总挂床住院或虚假住院造成新农合基金损失的金额。
（三）重复参合参保人员重复报销审计事项。重复参合参保不仅造成了国家财政重复投入，也让部分重复参合参保人员钻国家政策漏洞，同一次住院重复在新农合和城镇职工医保或城镇居民医保报销医疗费用，甚至产生报销费用超过其住院总费用的情况，影响了新农合政策的公平性。计算机审计思路：查找参合人员报销信息与城镇职工医保或城镇居民医保人员报销信息中患者姓名、身份证号码、住院医院、医疗总费用均一致的参合人员报销信息生成疑点数据；汇总重复参合参保人员同一次住院分别在新农合基金、城镇职工医保基金或城镇居民医保基金中报销的金额。
（四）伪造档案骗取新农合基金审计事项。新农合业务环节多、涉及面广、工作量大，个别新农合工作人员或部分参合人员怀有侥幸心理，不惜铤而走险、以身试法，通过伪造新农合住院病历、医疗发票等档案资料骗取新农合基金。计算机审计思路：在新农合参合人员报销信息中筛选出在某定点医疗机构就医并报销的全部数据；通过患者姓名、身份证号码与该定点医疗机构住院信息系统的患者姓名、身份证号码进行关联分析，查找已报销医疗费用但定点医疗机构无住院记录的报销信息生成疑点数据；检查相关的档案资料，对审计中发现的违法犯罪线索移送相关部门进行查处。
三、新农合政策执行的效益性审计
新农合政策执行的效益性审计方法主要是审查新农合基金的使用效益是否达到预期政策目标，是否方便了群众看病就医，是否解决了因病致贫、因病返贫的问题，具体包括3个审计事项。
（一）参合数据的完整性、真实性审计事项。参合农民只有在其提供的身份证或户口簿、合作医疗证与新农合信息系统中信息数据核对一致时，定点医院才能按新农合的用药目录、报销程序对其进行“即时结报”，因此新农合系统中参合数据不完整和不准确的人员一旦生病住院，则对其看病、用药、报销等均带来不便。计算机审计思路：检查参合人员姓名、身份证号码等是否录入，录入是否完整，身份证号码是否符合身份证编码规则，是否重复录入；将参合人员姓名、身份证号码与公安部门户籍数据中的姓名、身份证号码进行关联对比分析，发现身份证号码不真实的情况。
（二）新农合补偿方案执行的有效性审计事项。为了解决农民看病贵的问题，各地在新农合补偿方案中均规定了新农合报销比例的下限，如某省规定县级定点医疗机构的住院报销比例不低于60%，但是部分地方为防止基金超支，补偿比例低于规定的下限，审计中要关注低于规定比例报销从而损害参合农民利益的问题。计算机审计思路：按医疗机构名称、医疗机构编码对县级定点医疗机构进行排序；筛选出县级定点医疗机构住院报销比例低于60%报销信息生成疑点数据；汇总报销比例低于规定下限的县（市）数、涉及的参合人数和金额。
（三）新农合与医疗救助政策衔接有效性审计方法。为解决一些特殊困难群体看病就医问题，国家在建立新农合制度时还实施了医疗救助政策，主要是资助农村低保户、五保户等困难群体参合，对其看病住院除在新农合报销费用外再实施医后救助。新农合与医疗救助政策不能有效衔接，未资助救助对象参合或未对其实施医后救助，将加重困难群众的医疗负担，影响到他们的基本生计。计算机审计思路：将参合人员信息与医疗救助对象信息进行关联对比，筛选出属于医疗救助对象但未参加新农合的数据作为疑点数据；汇总计算出少资助的医疗救助对象人数和少资助参合缴费的金额。通过姓名、身份证号码将新农合报销信息与医后救助信息进行关联分析，筛选享受了新农合补助且户属性为低保户、五保户等医疗救助对象未享受医后救助政策的信息作为疑点数据；汇总未享受医后救助的人数和少发放的金额。（刘杰）
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